老年人肺结核病 别名:老年肺结核病
疾病

疾病简介

肺结核(tuberculosis of lung)是结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病,排菌病人是社会主要传染源。自1882年RobertKoch发现结核杆菌之后,现代医学又发明了医用X光技术以及链霉素、异烟肼等抗结核化疗技术的发展,已形成了比较完整而成熟的防治技术措施,使结核病的流行病学和临床状况显著改观。20世纪50年代我国结核病疫情明显下降,但20世纪后10年,结核病发病率又有回升趋势。随着人口老龄化加快,老年肺结核则相对有上升趋势,由于老年人肺结核临床症状不典型,误诊率高,疗效又差,若治疗不得当,病情进展迅速,预后较差,老年人肺结核往往是家庭结核病的主要传染源,因此,防治老年肺结核,不但为了老年人身体健康,而且还在于消灭或减少传染源,对结核病的防治有重要意义。

疾病病因

一、发病原因

老年人感染率与发病率有上升趋势,有关因素考虑:

1.内源性复燃 老年人在青少年期感染了结核菌,由于当时机体抗病能力强,未引起发病,到老年期由于免疫力下降,使潜伏体力的结核菌繁殖生长而发病,多数由此发病。

2.病变迁延 老年人青壮年时期患结核病未能治疗,病变迁延到老年期。

3.复发 青壮年期患结核病,经治疗病变稳定,未被杀灭的结核菌处于暂时休眠状态,到老年期,由于随年龄增长,免疫功能降低,加之老年人常患有多种疾病或营养不良,机体免疫功能更趋降低,或有些老年人在治疗其他疾病的过程中应用皮质激素或免疫抑制剂,也使免疫功能降低,引起休眠状态下的结核菌重新繁殖生长,导致结核病的复发。

4.老年期抗病能力低下,反复多次结核菌侵入而发病。

二、发病机制

1.免疫学及发病机制

(1)Koch现象:用结核菌注入未受过感染的豚鼠,10~14天后出现注射局部肿结,并逐渐形成溃疡,肺门淋巴肿大,终因结核菌周身播散而死亡。但对3~6周受染、结素反应转阳的豚鼠,注射同等量结核菌,2~3天后局部呈现激烈反应,迅速形成浅表溃疡,以后较快趋于愈合,无淋巴结肿大和周身播散,动物亦无死亡。此即所谓Koch现象。再感染后剧烈的局部病灶反应,表示机体的变态反应性,而病灶趋于局限,不出现播散,当属获得免疫力的证据。这种初感染和再感染不同反应的所谓Koch现象,一直被用来解释人的原发性结核和继发结核的不同机制。

(2)抗结核免疫力:要是T淋巴细胞介导的巨噬细胞免疫反应,当含结核菌的微小飞沫核进入肺泡后,最初入侵的结核菌如在巨噬细胞内得以繁殖生长,其抗原经由溶酶的处理或因巨噬细胞死亡而释出,呈递给辅助性T淋巴细胞,使之致敏,并增殖形成单克隆细胞系。当再次受抗原攻击时,淋巴细胞便产生多种淋巴因子,包括巨噬细胞和淋巴细胞趋化因子(CF)、巨噬细胞激活因子特别是干扰素-r(IF-r)、白细胞介素-1(IL-1,旧称淋巴细胞刺激因子)、肿瘤坏死因子-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及过去所提及的移动抑制因子(MIF)、有丝分裂因子(MF)、淋巴细胞转移因子(LTF)等,从而导致单核细胞趋化、留驻局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴细胞直接转化为致敏淋巴细胞。

被激活的巨噬细胞代谢增加,吞噬、消化、分泌和抗原处理力均明显增强,并产生大量反应性氧代谢产物、各种氧化和消化酶类以及其他杀菌素,赋予其有效杀灭结核杆菌的特殊免疫力,此种免疫力在淋巴细胞是特异性的,而对于作为效应细胞的巨噬细胞则是非特异性的,它一经激活,除结核菌外,对其他一些细胞内寄生物和某些肿瘤细胞亦具作用。获得的特异性抗结核免疫力使机体在感染结核菌后病变趋于局限。相反,倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力强,特别是伴随变态反应时,则导致临床发病和病变的扩散。

(3)迟发性变态反应是感染结核菌后机体对细菌及其主物的一种超常免疫反应,亦由T细胞介导,以巨噬细胞作为效应细胞,属于迟发性变态反应类型。在一定条件下如局部聚集的抗原量较低时,迟发性变态反应可以有效预防外源性结核菌再感染和局部器官扑灭血源播散性结核菌,因为外源性结核菌的吸入和内源性血行播散在一定时间和一定局部其结核菌量总是很有限的。但在大多数情况下此变态反应对机体是有害的。由于迟发性变态反应的直接作用及间接作用引起细胞坏死和干酪化,造成组织损伤。一旦空洞形成,结核菌大量繁殖,导致播散。

随着单克隆抗体技术的研究进展,对肺结核患者外周血T淋巴细胞亚群及其功能的研究提供了有利条件。研究资料表明肺结核患者确实存在T淋巴细胞亚群的改变,T3、T4降低,T8升高,T4/T8比值降低构成了肺结核T淋巴细胞亚群的特征。其机制认识尚不清楚。对结核患者白细胞介素-2(IL-2)和白细胞介素-2受体(IL-2R)表达的研究认为IL-2水平下降,IL-2R表达降低。

2.病理

(1)基本病变:

①渗出型病变:此型病变常是菌量多、变态反应强的反映,表现组织水肿,随之有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出,可有少量类上皮细胞和多核巨细胞,抗酸染色可以发现结核菌。其演变过程取决于免疫力和机体变态反应之间的相互平衡。反应导致病变坏死,继则液化;若免疫力强,病变以完全吸收或成为增生型病变。

②增生型病变:病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多时,则形成结核的特征性病变结核结节。其中央是巨噬细胞衍生而来的郎汉巨细胞、胞体大,胞核多达5~50个,呈环形或马蹄形排列于胞核边缘,有时可集中于胞体两极或中央;周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕,在它的外围还有淋巴细胞和浆细胞散在分布和覆盖。单个结节直径约0.1mm,可以互相融合形成融合型结节。结核肉芽是一种弥漫性增殖型病变,多见于空洞壁、窦道及其周围和干酪坏死灶周围,由类上皮细胞和新生毛细血管构成,其中散布有郎汉巨细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞。增生型病变中结核菌极少,巨噬细胞处于激活状态,反映了免疫力占据主导地位。

③干酪样坏死:为病变恶化的表现,先为组织混浊肿胀,继而细胞质脂肪变性,细胞核碎裂、溶解,直到完全坏死。外观坏死组织呈黄色,似乳酪般半固体或固体密度。坏死区域周围逐渐为肉芽组织增生,最后成为纤维包裹的纤维干酪病灶。坏死病灶可以多年不变,其中结核菌很少。但是如果局部抗原浓度骤增,出现剧烈变态反应,干酪坏死灶液化,经支气管排出即形成空洞,其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的细胞外结核菌,成为支气管播散的来源。

(2)病理演变:

①好转、痊愈:

A.消散吸收:在渗出型病变肺组织结构大体保持完整,血供丰富,当机体免疫力提高特别是经有效化疗,病变可以完全吸收而不遗痕迹。轻微干酪坏死或增生型病变也可以经治疗吸收、缩小,仅遗留细小的纤维瘢痕。

B.纤维化:随着病灶炎性成分吸收,结节性病灶中的成纤维细胞和嗜银纤维增生,产生胶原纤维,形成纤维化。类上皮细胞亦可转化为成纤维细胞,间接参与纤维化过程。纤维化多数自病灶周围开始,偶尔亦出现于病灶中心。最终成为非特异性条索状或星状瘢痕。

C.钙化和骨化:被局限化的干酪病灶逐渐脱水、干燥、钙质沉着于内,形成钙化灶。纤维化和钙化都是机体免疫力增强、病变静止和愈合的反映,但有时多种病变并存,部分纤维化或钙化,而另一部分仍然活动甚至进展。即使完全钙化的病灶并不一定完全达到生物学痊愈,其中静止的残留菌仍有重新活动的可能性。在儿童结核钙化灶可以进一步骨化。

D.空洞的转归:空洞内结核菌的消灭和病灶和吸收使空洞壁变薄并逐渐缩小,最后由于纤维组织的向心性收缩,空洞完全闭合,仅见星状瘢痕。在有效化疗作用下,有些空洞不能完全关闭,但结核的特异性病变均已消失,支气管上皮细胞向洞壁内伸展,成为净化空洞,亦是空洞愈合的良好形式。有时空洞引流支气管阻塞,空洞内坏死物浓缩,空气吸收,周围逐渐为纤维组织包绕,形成纤维干酪性病灶或结核球,病灶缩小并相对稳定。但一旦支气管再通,空洞复现,病灶重新活动。

②恶化进展:

A.干酪样坏死和液化:已如前述。

B.扩散:包括局部蔓延,支气管、淋巴管和血行播散,以及淋巴结-支气管、淋巴-血行播散。多见于严重免疫抑制和结核性空洞久治不愈的患者。儿童原发肺结核经淋巴管向引流淋巴结扩散,肺门淋巴结可以破溃形成淋巴结-支气管瘘,引起支气管播散;肺门淋巴结可引流入胸导管,进入上腔静脉而引起淋巴-血行播散;干酪灶直接侵蚀邻近肺动脉或其分支导致血行播散。在成人支气管播散主要来源于干酪性坏死空洞;偶见血行播散主要来源于干酪性坏死空洞;偶见血行播散,往往由于其他部位,如泌尿生殖道或骨关节结核灶破溃侵及体静脉系统而引起。

C.重新活动:钙化或其他形式的非活动性病灶中潜伏的静止期结核菌,可以因为机体免疫力严重损害或肺部破坏病变(如化脓性炎症)而使其崩解破溃,引起病变复燃。但在坚持规则化疗用药和完成规定疗程者,这种情况已很少见。

③化疗对病理形态的影响:化疗对结核病病理学的一个突出影响是净化空洞的出现,为化疗前时代所未见。化疗后胸膜下大疱形成,据认为亦可能是净化空洞的一种特殊形态。与未化疗病例相比,化疗病例结核性支气管炎显著减少。对于结核病的基本病变,化疗无疑促进渗出型病变吸收消散;增生型病变可有多种改变,类上皮细胞和郎汉巨细胞出现核浓缩、深解、胞质肿胀变性,最后变成不规则粗网状而破坏,病灶吸收,亦可以引起结节中细胞排列形式的改变,淋巴细胞转向结节中央,类上皮细胞位于周围,或者完全为淋巴细胞所取代,有的则转变为非特异性肉芽肿组织,进而纤维化和透明性变。干酪性病灶化疗后体积缩小,新鲜小片干酪性病灶可以形成非特异性纤维瘢痕而完全治愈。不同化疗药物对病理形态的影响不尽相同,异烟肼能促进干酪灶溶解和清除,易形成净化空洞;链霉素使类上皮细胞和巨细胞萎缩、变形以至消失,抑制纤维化形成。

症状体征

一、症状

1、发病过程和临床类型

(1)原发型肺结核:老年病人极度少见,为初次感染即发病的肺结核,又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症,三者联合称为原发复合征,有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大,也称支气管淋巴结结核。

(2)血行播散型肺结核:大多伴随于原发型肺结核,儿童较多见。在成人,原发感染后隐潜性病灶中的结核菌进入血行,偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近淋巴血道而引起。由肺静脉入侵经体循环则引起全身播散性结核病;经肺动脉、支气管动脉及体静脉系统入侵者主要引起肺部粟粒性结核;极个别情况下肺部病灶中的结核菌破入一侧肺动脉或其分支,引起一侧或一部分肺区的粟粒性结核。本型肺结核发生于免疫力极度低下者,诱因包括药物和疾病引起的免疫抑制、麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。以一次性或短期内大量细菌入侵引起的急性血行播散型肺结核,临床表现复杂多变,常伴有结核性脑膜炎或其他脏器结核。当少量结核菌间歇性多次入侵血道或机体免疫力相对较好时,则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核,病变局限于肺或其一部分,临床上比较少见。

(3)继发型肺结核:由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病,极少数可以是外源性重复感染。本型是成人肺结核的最常见类型,但成人肺结核并不限于此型。常呈慢性重复感染或呈慢性起病及经过,但也有呈急性起病和临床过程者,称为慢性结核似不十分确切。而浸润性肺结核的名称仅是着眼于病理X线形态,亦非本型结核病的准确表达。根据发病学称为继发型或原发后肺结核则是合乎逻辑的。继发肺结核可以发生在原发感染后的任何年龄,以成人多见。其诱因除全身免疫力降低外,肺局部因素使静止的纤维包裹性病灶或钙化灶破溃亦可诱发。但临床上绝大多数继发型肺结核并无明确诱因可寻。由于免疫和变态反应的相互重叠以及治疗措施的影响,继发型肺结核在病理和X线形态上又有渗出型浸润性肺结核、增生型肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺炎、空肺结核等区分。但继发型肺结核在形态上极少是单一性的,常是多种形态并存,而仅以某一种为主,随着强力高效化疗的推行,其中不少区分已很少临床意义。继发型肺结核好发于两肺上叶尖后段和下叶背段,肺门淋巴结很少肿大,病灶趋于局限,但易有干酪样坏死和空洞形成,排菌较多,不同于大多数原发型肺结核不治自愈、很少排菌的特点,在流行病学上更具重要性。

2、症状和体征 肺结核的临床表现多种多样。虽然不同类型和病变性质、范围可以是重要决定因素,但机体反应性和肺功能储备能力亦有重要影响,例如有的病例X线上病变范围颇广,组织破坏甚重,而临床症状较轻。

(1)全身症状:发热为肺结核最常见的全身性毒性症状,多为长期低热,每于午后或傍晚开始,次晨降至正常,可伴倦怠、乏力、夜间盗汗。有的患者表现为体温不稳定,于轻微活动后体温略见升高,虽经休息半小时仍难平伏;当病灶急剧进展扩散时则出现高热,虽稽留热型或弛张热型,可以有畏寒,但很少寒战,出汗一般也不多。肺结核高热患者尽管可能由于未能及时确诊治疗而持续不见改善,但全身状况相对良好,有别于其他感染如革兰阴性杆菌败血症患者的极度衰弱和萎颓表现。其他全身症状有食欲减退、体重减轻、易激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性和自主神经功能紊乱表现。

(2)呼吸系统症状

①咳嗽咳痰:浸润性病灶咳嗽轻微,干咳或仅有少量黏液痰。有空洞时痰量增加,若伴继发感染,则痰呈脓性。合并支气管结核时出现刺激性呛咳,伴局限性哮鸣音或喘鸣。

②咯血:1/3~1/2病人在不同病期有咯血。破坏性病灶固然易于咯血,而愈合性病变纤维化和钙化病亦可直接或间接(继发支气管扩张)引起咯血。结核病灶的炎症使毛细血管通透性增高,常表现痰血;病变损伤小血管则血量增加;若空洞壁的肺动脉瘤破裂则引起大咯血;广泛病变累及支气管动脉亦易导致大咯血。咯血的临床症状和严重性除与咯血量有关外,在很大程度上还取决于气道清除能力和全身状态。凡合并慢性气道疾患、心肺功能损害、年迈、咳嗽反射抑制、全身衰竭等使气道清除机制受损的状态均容易导致窒息。咯血易于引起结核播散,特别是中大量咯血时,咯血后持续高热常是有力提示。

③胸痛:部位不定的隐痛常是神经反射作用引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重而患侧卧位症状减轻,常是胸膜受累的缘故。膈胸膜受刺激,疼痛可放射至肩部或上腹部。

④气急:重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增速。但真正的气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚或合并肺气肿、肺心病时。

(3)体征:取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出为主或呈干酪性肺炎且病变范围较广时,出现实变体征,叩诊浊音,听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段,故肩胛间区闻及细湿啰音有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞性肺结核的体征有胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或有湿啰音以及肺气肿体征。粟粒性肺结核很少肺部体征,偶可并发成人呼吸窘迫综合征,则见严重呼吸困难和发绀。支气管结核有局限性哮鸣音,尤于呼气末或咳嗽时易闻及。

3、老年人肺结核表现多不典型,无症状者高达26%,与青壮年患者比较有以下特点:

(1)老年肺结核男多于女,男性为女性的4~8倍。

(2)症状不典型,由于老年人免疫功能低下,所以结核病中毒症状不明显。起病隐袭,全身症状表现为主,呼吸道症状轻微,如常表现为贫血,消瘦,食欲减退,嗜睡等,发热、盗汗症状出现几率显著低于中青年患者。少数患者则以神志不清,大小便失禁为首发症状,或以低蛋白血症,低钠低钾血症表现为主。极易误诊。

(3)慢性纤维空洞型和血行播散型肺结核患病人数明显增多。

(4)病变范围广泛,空洞型者多。有报道老年肺结核X线表现中,空洞者占53%。

(5)排菌病人多。

(6)病程长,难治、复治病例多,老年人肺结核多由青年期患病迁延而来,或青年时期已治疗,老年时由于免疫功能低下而引起复发,病程长,治疗难度大。

(7)并发症与合并症多,老年人肺结核86.6%有并存病,主要为糖尿病、肺心病、冠心病、高血压病等。

      4.诊断

尽管肺结核的主要诊断手段为X线检查,但必须结合病史和临床表现,痰细菌学检查以及一些必要的特殊检查资料进行综合分析,坚持以病原学诊断及病理学诊断为主才能得出正确的诊断。如高度怀疑肺结核,但又未获得确切依据的可行抗结核药物试验治疗以明确诊断。

用药治疗

一、西医

1、治疗

1.抗结核药物治疗

(1)药物概况:国标通用的抗结核药物有10余种,分为基本抗结核药物(即一线药物)及次要抗结核药物(二线药物,复治治疗用药)。随着耐多药结核病的增多,又增加了新药(三线药物)。

(2)抗结核药物分类:

①基本抗结核药物:提倡用的基本药物有异烟肼(INH),利福平(RFP),吡嗪酰胺(PZA),链霉素(SM),乙胺丁醇(EMB),氨硫脲(TB1)。但氨硫脲副作用较多目前已较少应用。

②二线抗结核药物:包括卡那霉素(KM),阿米卡星(丁胺卡那霉素),卷曲霉素(CPM),对氨水杨酸(对氨柳酸),乙硫异烟胺 (ETH),丙硫异烟胺 (PTH),环丝氨酸(CS)。

(3)常用药物简介:

①异烟肼:自20世纪50年代才发现其抗结核活性,至今仍被公认是治疗预防结核病的最有效的药物之一。试管内最低抑菌浓度(MIC)为0.02~0.05gμg/ml,低于现有的各种抗结核药物。异烟肼分子量小,通透性强,易广泛分布至细胞内、全身各组织及体液,对细胞内、外结核杆菌均有杀菌活性,系全价杀菌药。其早期杀菌性尤其明显(治疗开始头2天,可杀死80%以上的敏感菌),对堪萨斯分枝杆菌也有抑菌活性,但对鸟分枝杆菌无效。口服吸收迅速,1~2h即可达血药峰浓度,脑脊液药物浓度为血浆浓度的20%,当脑膜炎时则可达40%~60%,因此是治疗结核性脑膜炎的主要药物之一。肌注异烟肼(INH)(5mg/kg体重)后2~3h,肺组织药物浓度可达2μg/ml,与血浆浓度相似,干酪样病变中则稍低,约1μg/ml。

异烟肼(INH)在体内的灭活方式是乙酰化,受宿主遗传因素的影响,其灭活速度可分为快型、慢型、中间型。快型、慢型的半衰期分别为1.1+0.1h和3.1+1.1h。大部分亚洲人为快型,可高达90%,中国人有74.4%为快型,北美、欧洲人种由占40%。

影响异烟肼(INH)灭活的其他因素还有:并用对氨水杨酸(对氨柳酸)可延长异烟肼(INH)的半衰期。乙醇则可降低异烟肼(INH)的血浆峰值,快型乙酰化者可降低40%,慢型者约25%。关于异烟肼灭活速率与疗效的关系,早期曾有报道:快型乙酰化者疗效不如慢型乙酰化者,易发展为慢性结核病,但以后的观察并未发现有差异。异烟肼(INH)是最安全、毒副反应最少的抗结核药物,发生率1.7%左右,偶有过敏反应,主要毒副反应有:肝毒性、末梢神经炎及中枢神经系统症状,如嗜睡、兴奋、失眠、记忆力减退、注意力不集中等。

②利福平:是利福霉素的半合成衍生物。是一种广谱抗生素,对结核杆菌及非结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、革兰阳性及阴性细菌均有杀菌活性。在美国主要限用于治疗结核病,属全价杀菌药,是最有效的抗结核药物之一。利福平不仅对快速繁殖的A菌群有杀菌活性,而且对巨噬细胞内缓慢生长的B菌群及干酪病灶内间歇生长的C菌群(又称顽固菌,持续菌“persister”)也有灭菌活性(sterilization),从而大大降低结核病的复发率。由此可见,利福平在抗结核治疗的全过程中均有重要的作用。

利福平对结核杆菌的试管内MIC为0.39~1.56μg/ml,最低杀菌浓度(MBC)为0.78~3.125μg/ml,口服2h可达血药峰浓度,可广泛分布于各组织,以肝、肾、肺组织浓度最高,其次为浆液膜腔、关节腔及空洞,但较少通过血-脑脊液屏障故CSF浓度低,脑膜炎时则通透性增加。30%~60%利福平在肝内代谢,经胆汁排泄至肠,再经肠道吸收形成肝肠循环,故可维持有效血浓度12h。当肝功能低下、胆道阻塞时,血药浓度显著提高。利福平进入肝细胞内经去乙酰化过程(desacetylation)而形成去乙酰化利福平,但仍具有生物活性而排至胆汁。利福平与蛋白的结合率较高,可达70%~80%,进食可影响其吸收,故主张餐前1h或餐后2h服药,以免影响其吸收。口服对氨水杨酸(对氨柳酸)可干扰其吸收,主张两药间隔8h服用。副作用有:肝毒性反应,可引起ALT升高,也可出现黄疸,肝大,其次有过敏反应,如发热、皮疹、过敏、哮喘及胃肠道反应,恶心、呕吐、腹泻、食欲不振。

③吡嗪酰胺:能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌,作用机制至今尚完全了解,口服2h血清达高峰浓度,48h内血清浓度和尿排泄均呈指数性下降,半衰期9h左右,广泛分布于组织和体液,30%以上吡嗪酸,少量以原形自尿排出。副作用有肝脏损害,高尿酸血症和痛风。

④链霉素:对代谢旺盛的细胞外结核菌有杀菌作用,为半价杀菌药,也是结核病短程化疗方案中重要的药物之一。链霉素肌注后2h血药峰浓度为20~40μg/ml,为MIC的30倍,有效血药浓度(5~10μg/ml)可持续12h。链霉素(SM)可透入胸膜腔、心包腔、关节腔,但不易通过血-脑屏障。结脑时,则通透性可增加。动物试验结果,CSF可达血清浓度的25%。链霉素(SM)易通过胎盘进行胎儿循环,脐带血浓度可达50%的母体浓度,因此妊娠期禁用,以免发生胎儿畸形。副作用有第八对脑神经损害、耳鸣、听力下降,以及肾功能损害,老年肾脏病患者尤应注意。

⑤乙胺丁醇:是抗结核化疗方案中重要的抑菌药。在液体培养基中其MIC为1~4μg/ml,pH6.8~7.2时抑菌活性最高。口服乙胺丁醇(EMB)后2h可达血药峰值。口服剂量50mg/kg体重时,血药浓度为10μg/ml;25mg/kg时,则为5μg/ml。如连续服药则血清药物浓度平均可达12μg/ml,乙胺丁醇(EMB)不易通过血-脑屏障,脑膜炎病人CSF浓度可达血浓度的15%~40%。与其他抗结核药无交叉耐药性,能防止耐药菌产生。副作用有球后神经炎,偶有过敏性反应。

⑥氨硫脲(TB-1):早在20世纪40年代,在链霉素(SM)问世前就在德国广泛应用治疗结核病。系抑菌药,抑菌浓度为1.0μg/ml,口服150mg后4~5h血药峰值为1~2.0μg/ml。WHO将其列为一线抗结核药物。但由于氨硫脲(TB1)有较多不良副反应,如皮肤过敏反应(发生频率为3.9%~17.6%)、胃肠道反应、骨髓抑制等而应用较少。近年来还有报道111例HIV阳性者接受含氨硫脲(TB1)化疗方案后22例发生皮肤过敏反应,包括斑疹乃至毒性表皮坏死松解(toxic epidermal necrolysis),故更少采用。

⑦对氨水杨酸(对氨柳酸):为二线抗结核药物,对细胞外结核杆菌有抑菌作用。MIC 1μg/ml,其作用机制主要是通过与对氨基苯甲酸(para-aminobenzoic acid,PABA)竞争阻断PABA转化为叶酸,而叶酸对嘌呤、DNA的合成均十分重要,从而使结核杆菌繁殖受阻。体外试验显示:培养基中加入PABA,则会影响对氨水杨酸(PAS)的抑菌活性,体内试验亦然。由于对氨水杨酸(PAS)可引起较多胃肠反应,吸收也不完全,目前临床常以乙胺丁醇(EMB)代替口服对氨水杨酸(PAS),但静脉点滴对氨水杨酸(PAS)并联合应用其他敏感药物,有时对耐药结核病、难治结核病有一定的治疗效果。

⑧阿米卡星(丁胺卡那霉素):静滴阿米卡星(AK)7.5μg/ml后,1.5h达血药峰值,可维持12h,广泛分布各组织,但不易通过血-脑屏障。24h内94%~98%经尿排出。其毒副反应与链霉素(SM)相同,大剂量可出现箭毒样反应,全身肌肉无力。

⑨卷曲霉素(CPM):其作用不及链霉素(SM),MIC为3.13~6.25μg/ml,20mg/kg肌注后1~2h可达血药峰值,但不易通过血-脑屏障。毒副反应与链霉素(SM)相同,并可导致电解质紊乱,如低血钾、低血钙、低血钠等。

⑩丙硫异烟胺(132th):它是乙硫异烟胺的N丙基(propyl)的衍生物,其临床效果与毒性反应与乙硫异烟胺相似。美国无此药,但国内在复治及耐药结核病的化疗方案中常含本药。对结核杆菌与非结核分枝杆菌有较强的抑菌作用,MICD0.6μg/ml,高浓度时有杀菌作用,与链霉素(SM)、异烟肼(INH)、对氨水杨酸(PAS)、吡嗪酰胺(PZA)无交叉耐药,但对TB1、1314th有完全交叉耐药。口服0.5g后,2h血药浓度可达12μg/ml。

?环丝氨酸(CS):它主要是抑制分枝杆菌细胞壁的生物合成,是D-丙氨酸的类似物。主要竞争性阻断丙氨酸D外消旋酶(racemase)和D-alanyl-D-alamine合成酶,从而抑制细胞壁的主要成分二肽-alanyl-D-alanine的合成。是抑菌药,对H27Rv的MIC为10μg/ml,对耐异烟肼(INH)、链霉素(SM)的结核杆菌有抑菌活性。副反应发生率15%,主要是中枢神经系统的副反应,近半数为抽搐性癫痫样发作。

(4)新一代抗结核药物:

①利福霉素类:主要药物有利福布汀(RBU)、利福喷汀(RPT)。

利福喷汀(RFT):它是利福平的环戊其衍生物,口服吸收良好,蛋白结合率98%~99%,故在组织内滞留时间长,清除半衰期比利福平(RFP)长4倍,是利福类药物的长效制剂,并具有高效、低毒特点。试管内MIC为0.195~0.395μg/ml,比利福平低2~8倍,MBC为0.195~0.78μg/ml,比利福平低4~6倍。口服利福喷汀(RFT)400mg后2~3h可达血药峰值16.8μg/ml,有效血清浓度可维持5~6天。故可采用间歇疗法,每周1~2次口服即可,但近年来对国产利福喷汀生物利用度有一定的争议,因此要保证每批药物的生物利用度。利福喷汀与利福平完全交叉耐药。副作用同利福平。

②氟奎诺酮类:第三代氟奎诺酮类药物中具有较强的抗结核分支杆菌活性,自发突变率低,与其他抗结核药物之间无交叉耐药性。胃肠道易吸收,消除半衰期较长,组织穿透性好,分布容积大。抗菌机制独特:通过抑制结核分枝杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻,导致DNA降解及细菌死亡。主要药物:氧氟沙星(OFLX)、环丙沙星(CPLX)、左氧氟沙星(左氟沙星)、司氟沙星(SPFX)、莫西沙星(MXFX)

③吩嗪类:是一类用于麻风病的药物,近来也开始试用于结核病,对氯法齐明(氯苯吩嗪,CFM)研究最多。

④复合制剂:抗结核药物复合制剂的研制主要是为了提高病人依从性和增加药物杀菌效果,其中帕司烟肼(力排肺疾)是最为成功的一个品种,它以特殊方法将异烟肼(INH)与对氨水杨酸(PAS)与分子化学结合。近年来,国内已自行生产这类制剂,如帕司烟肼(结核清、百生肼、力康结核片和帕司烟肼(力克肺疾)等。其他复合剂型还有复合利福平(卫肺特,卫肺宁)。

2.化疗原则与方案 当今结核病化疗,WHO在全球推行6个月短程化疗方案,倡导“DOTS方案”(在医务人员面视下监督病人服药短程化疗)。我国推行“DOTS方案”经验被WHO誉为世界楷模,主要根据痰菌情况分为:涂阳方案、涂阴方案、初治方案、复制方案。老年肺结核以全国统一的短化方方案为主并适当结合老年肺结核的特点。建议遵循以下原则:

(1)根据患者既往用药史和药敏实验结果,选用敏感药物组成有效的化疗方案。

(2)避免使用毒性反应大而效果较差的抗结核药,如对氨水杨酸(P)、环丝氨酸和氨基糖苷类药物等。

(3)药物剂量宜偏小,切忌偏大剂量用药。

(4)耐受性较好的患者可常规应用第一线、第二线和第三线化疗方案。

(5)不能耐受短程化疗而肺内病变范围相对较小时,老的方案如SHE(即链霉素+异烟肼+乙胺丁醇)依然可以采用。

(6)对于那些曾在20世纪60年代中期以前接受过抗结核治疗的复治老年肺结核患者,仍可以使用标准的初治短程化疗方案。

(7)老年人的肝、肾功能较差,需要时可在有条件的地方用帕司烟肼(力排肺疾)我国已有类似的产品如帕司烟肼(力克肺疾,结核清)等。替代化疗方案中的SH、HP或HE,或用利福喷汀(DL473,L)替代利福平。必要时可用具有抗结核作用的其他抗生素如氧氟沙星(OFLX,O)或左氧氟沙星 (LVFX,O)替代H或R,还可选用阿莫西林/克拉维酸钾(力百汀,安美汀,奥格门汀)。但力百汀的缺陷是不能进入细胞内。

(8)加强服药管理:老年人因记忆力减退,常忘记服药或多服、误服而引起不良后果。有条件者最好采取直接面视下的督导治疗(DOT)或强化期住院治疗。

3.免疫治疗 通过改善患者的免疫功能,增强机体的抗病能力,以达到缩短治疗疗程、改善预后的目的,设想采用IL-2来治疗本病,动物实验证实这一方法有效。加入重组IL-2使机体的免疫功能逐渐恢复,近而抑制结核菌的生长繁殖。但疗效尚待进一步研究证实。

在老年患者的抗结核治疗中,要加强营养的支持疗法,适当应用某些免疫调节剂(如胸腺素、转移因子)及非致病性母牛分枝杆菌灭活菌苗等,以提高疗效。

4.化疗择优方案 短程6个月方案是高效、可行、安全的,包括强化期2个月,复合利福平(HRZ)是此期的核心药物,必要时可加用乙胺丁醇(EMB);巩固期4个月用复方利福平(HR)持续治疗。

5.康复治疗 老年肺结核的康复目标是:预防或延缓疾病的发展,有效地充分利用残存的肺功能;提高体力活动能力,改善心理状态;使患者回归家庭和社会生活。具体措施如下:

(1)呼吸训练的主要方式如下:

①胸式呼吸训练:两手分开用力按下胸部,用力吸气后吹笛样缓缓呼出,反复5次。

②腹式呼吸训练:两手交叉置上腹部,用力吸气后用力按上腹部,吹笛样缓缓呼出,反复5次。

③系带呼吸训练:用宽7~8cm长布带,系于下胸部,吸气时放松,呼气时拉紧,每次15~20min,1~2次/d。

④吹蜡呼吸练习:将点燃的蜡烛置于口前10cm,吸气后唇前用力吹蜡,每次练习3min,以后每天将蜡烛向近侧移1cm,至离病人1cm时为止。

⑤吹瓶呼吸训练:用2个容量2000ml玻璃瓶,外画格,每格3.3cm,装水半瓶连接,经胶管将水吹入乙瓶3.3cm,如此反复。直至能吹16cm。相应部位引流5~10min,2~4次/d。之后要进行深呼吸或咳嗽。有呼吸困难及饭后30min不宜进行。

(2)气雾吸入疗法:使用气雾器或超声雾化器雾剂,将祛痰药、支气管扩张剂、抗生素、激素及水分雾化后吸入。

(3)全身松弛法:有意识地反复练习肌肉的紧张和松弛,使全身逐渐地进入松弛状态。患者要坚持长期训练,掌握完全的肌肉松弛。对提高呼吸功能会起到很好的效果。

(4)吸氧疗法:可24h持续进行或以夜间为主。每天15h以上。可在家中进行。

(5)增强体力锻炼可作呼吸体操、医疗行走、预防感冒。

(6)心理教育与生活指导对病人进行心理疏导,加强日常生活指导。食物要高热量,易消化,水分摄入量要充足。可少量饮酒,严格戒烟。康复训练要坚持患者自行完成,培养战胜疾病的信心,乐观对待疾病或生活。

2、预后

1.抗结核疗效差 无论初治还是复治病例,老年患者疗效均比青年患者差,初治疗效分别为87.5%和97.2%,复治疗效分别为60.1%和77.3%。这可能与老年患者依从性差,复治者耐药多,肺毛细血管床少致组织修复缓慢等因素有关。

2.病死率高 老年患者病死率(5.6%)高于中青年患者(1.3%)。主要死因是心脑血管病,其次是恶性肿瘤、肺炎、支气管炎、感冒、胃溃疡、肝炎、糖尿病及哮喘等疾病。因此,老年肺结核患者要重视并存疾病的治疗。

预防和护理

一、一级预防

(1)建立防治系统:建立和健全各级结防机构,负责组织和实施治、管、查的系统和全面管理,按本地区疫情和流行病学特点,制定防治规划,并开展教育,培养良好的生活习惯,培训治防业务技术人员,推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。

(2)早期发现和彻底治疗已发现的病人:病例发现主要依靠因症就诊,从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊。必须做到“查出必治,治必彻底”。必须彻底治疗病人特别是传染性患者,大幅度降低传染源密度,才能有效降低感染率和减少发病。

2、二级预防 早期发现结核病患者和对其进行及时治疗,防止带菌和转慢。

(1)早期发现:加强卫生宣传,普及有关结核病防治知识,使群众做好自我检查和互相监督,一旦发现可疑者,立即到医院检查,这对患者本人和整个社会都是有的益,是早期发现和早期治疗的有效手段。

(2)早期治疗:肺结核的治疗包括以下几个方面:抗结核药的合理使用,以杀灭和抑制细菌,使病灶愈合;外科手术切除破坏性病变,防治病变播散或造成传染;对症治疗。

3、三级预防 本期预防建立在二级预防基础之上,及时的治疗可降低并发症的发生。肺结核的并发症为:①大面积双肺结核功能大面积受损,导致支气管扩张易继发肺部感染,二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致,可引起限制性通气功能障碍,乃至肺心病与呼吸衰竭。因此,在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键,这便要求临床医师在治疗时严格按照早期、规律、适量、联合、全程地使用敏感药物的原则,对待病人,并加强督导,使肺结核患者的病损程序减少到最低,防止复发所带来的严重不良后果。 并发症多因诊治不及时或不适当所致,应尽可能使肺结核患者的病损程序减少,在阻止病变进一步发展的基础上,保存现有肺心功能,充分发挥其潜在的代偿能力,使患者达到功能康复。

对因肺结核而病残者,社会上加以爱护与指导,首先对继续排菌者进行适当隔离并督导用药,争取在强化治疗过程中控制痰菌。在此基础上,要向社会及家庭进行宣传,争取社会和家庭各方面的关怀和帮助,加强患者功能锻炼与营养支持都是长期而繁杂的工作,需要家庭成员的大力参与支持。心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题,医务工作者有责任把肺结核的病原体、发病机制、传播途径、治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代,以消除患者某些不必要的心理顾虑,要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限,并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病,建立患者战胜疾病的信心,这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。

一、护理

1、坚持晨练。选择深呼吸运动、太极拳、气功疗法、保健功、小跑步等方法,晨起呼吸新鲜空气十分重要。运动方式根据自己的实际强狂选择适合自己的运动方式!

2、增加营养。肺结核是消耗性疾病,通常给予高热量、高蛋白,高脂肪、高维生素饮食,每天热量在3000千卡以上,可分鸡、鸭、鱼、肉、虾、甲鱼、黄鳝、水果、新鲜蔬菜、豆类及制品等调剂食谱,注意色香味,刺激食欲。

3、禁止烟酒,少贪刺激性食物,以减少咳嗽。

4、生活有规律,早睡早起,劳逸适度。精神愉快,调节生活情调。

5、保持大便通畅,消化良好,以利人体机能调节。

并发病症

一、并发病症

  并发肺气肿、肺心病、大咯血,偶可并发成人呼吸窘迫综合征等。

饮食保健

一、饮食

一、增加液体摄入量 专家表示,大量饮水,有利于痰液稀释,保持气管通畅;每天饮水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。

二、经常吃食用菌类 肺结核患者经常吃食用菌类食物能能够有效的帮助患者调节节免疫功能。常见的食用菌类有香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖,可以增强人体抵抗力,减少支气管哮喘的发作。

三、供给充足的蛋白质和铁 饮食中应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。这些食品不仅富含优质蛋白质和铁元素,而且又无增痰上火之弊,对增强病人体质有利,提高抗病力,促进损伤组织的修复。

四、多吃含有维生素A、C及钙质的食物 含维生素A的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等;有润肺、保护气管之功效,含维生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能,如大枣、柚、番茄、青椒等;含钙食物能增强气管抗过敏能力,如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。

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概述

疾病名称:老年人肺结核病

是否属于医保:非医保疾病

传染性:该病具备传染性

挂号的科室:传染科

多发人群:老年人群

治疗费用:市三甲医院约(5000 —— 8000元)

治愈率:70-80%

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