胆石 别名:胆石病,胆石症
疾病

疾病简介

胆石病是指胆道系统(包括胆囊与胆管)的任何部位发生结石的疾病,其种类和成分不完全相同,临床表现取决于结石是否引起胆道感染、胆道梗阻以及梗阻的部位与程度。全国各地胆石症的种类和发病率亦不完全相同。

疾病病因

一、发病原因

胆石形成原因迄今仍未完全明确,可能为一综合因素。胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白及其他有机物与无机物等,根据结石成分的不同,通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石(胆固醇、胆色素、钙及其他有机物、无机物混合而成)3类。多年来的研究已证明,胆石是在多种因素影响下,经过一系列病理生理过程而形成的,这些因素包括胆汁成分的改变、过饱和胆汁或胆固醇呈过饱和状态、胆汁囊泡及胆固醇单水晶体的沉淀、促成核因子与抗成核因子的失调、胆囊功能异常、氧自由基的参与及胆道细菌、寄生虫感染等。

1.胆囊结石成因

(1)代谢因素:正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20~1∶30之间,如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇量增加,当其比例低于1∶13以下时,胆固醇便沉淀析出,经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年人,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年人易患此病;又如肝功能受损者,胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人,因长期大量红细胞破坏,可产生胆色素性结石。

(2)胆系感染:大量文献记载,从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等,足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心,胆囊内炎性渗出物的蛋白成分,可成为结石的支架。

(3)其他:如胆汁的淤滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等,也都是结石形成的原因之一。

2.胆管结石成因

(1)继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管,称为继发性胆管结石,多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中,其发生率为14%。

(2)原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染(尤其蛔虫感染)有关。当胆道感染时,大肠埃希杆菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶,活性很高,可将胆汁中的结合胆红素水解成游离胆红素,后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染,更易发生此种结石,这是由于蛔虫残体、角皮、虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅,造成胆汁滞留,胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时,则结石形成过程更为迅速。总之,胆道的感染、梗阻在结石的形成中,互为因果,相互促进。

二、发病机制

1.胆石形成的机制 胆石形成的基本因素有:胆汁理化状态的改变、胆汁淤滞和感染等3种。常为2种以上因素联合致病。胆汁理化性状的改变使其中胆色素或胆固醇析出,形成结石;胆汁淤滞可使胆汁中水分被过多吸收,胆汁过度浓缩,使胆色素浓度增高,胆固醇过饱和等,都可促进胆石形成;细菌感染可使胆道发生炎性水肿、细胞浸润和慢性期的纤维增生,导致胆道壁增厚、狭窄甚至闭塞,从而引起胆汁淤滞。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群、蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心,促进胆石形成。

(1)胆固醇性结石的形成机制:胆汁中如胆固醇含量过多呈过饱和状态,则易析出形成胆固醇结石(如长期进食高脂肪饮食)。正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇、蛋白质组成混合体胶粒,混悬于胆汁中而不析出。在某些肠疾病时由于丧失了胆盐则促进胆固醇的析出,形成结石。

(2)胆红素性结石形成机制:胆汁中的游离胆红素浓度增高可与胆汁中的钙结合,形成不溶性的胆红素钙而析出。正常胆汁中的胆红素与葡萄糖醛酸结合成酯类而不游离。大肠埃希杆菌等肠道细菌中的葡萄糖醛酸酶则有分解上述酯类使胆红素游离出来的作用。所以有肠道细菌感染、肠道蛔虫症及胆道炎症时易形成胆红素结石。此外,胆色素含量增加(如红细胞破坏过多),胆汁内钙量增加以及胆汁的酸度增加等都可促进此类结石的形成。

2.病理 胆石的类型按其所含成分可分为3类:

(1)胆固醇结石:结石的主要成分为胆固醇,多呈椭圆形(单发者)或多面形(多发者),表面平滑或稍呈结节状,黄色或黄白色,质轻软,剖面呈放射状线纹,X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内,常为单个,体积较大,直径可达数厘米。此类结石在我国较欧美为少,其发生率大约不超过胆石症的20%。

(2)胆色素性结石:结石成分以胆红素钙为主,可含少量胆固醇。多为泥沙样,质软而脆,有的如泥团状,有的如沙粒,为棕黑或棕红色,大小不等。因含钙少,X线平片上多不显影。砂粒状者大小为1~10mm,常为多个,多在肝内、外胆管中。

(3)混合性结石:由胆固醇、胆色素和钙盐等2种以上主要成分间隔而成。外形不一,为多面形颗粒,表面光滑,边缘钝圆,呈深绿或棕色,切面呈环层状或像树干年轮或呈放射状。因含钙质较多,在X线平片上有时显影(即称阳性结石)。多在胆囊内,亦可见于较大胆管中,大小、数目不等,常为多个,一般20~30个。以胆红素为主的混合性胆石在我国最多见,约占全部胆石症病例的90%以上。

我国胆石症的特点:

①胆石类型:混合性色素泥沙样结石远多于胆固醇性结石。

②发病部位:胆管多于胆囊,肝内胆管结石发生率也较高。

③病因:既往统计胆道蛔虫症在胆石形成上起重要作用。近年由于饮食卫生及营养水平的不断提高已有所改变。

症状体征

一、症状

临床表现

一般而言,胆石发生在胆道的不同部位时,其症状并不完全相同。现按胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石分别描述其临床表现。

1、胆囊结石的临床表现

(1)胆绞痛或上腹痛:胆绞痛是一种内脏性疼痛,多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。如果胆囊有急性炎症并存时,则胆囊壁可有不同程度的充血、水肿或增厚等病理表现。在典型病例,患者常有反复发作的上腹部疼痛,常位于右上腹或上腹部,重者表现为绞痛,疼痛可因进食而加重;部分病例疼痛可于夜间发作。绞痛发作多发生于缺乏体力活动或缺乏运动者(如长期卧床者)。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重,然后又逐渐减弱;约有1/3的患者疼痛可突然发作,少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5~6h以上者,常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周、数月甚至数年,在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。

(2)恶心与呕吐:多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐,重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。

(3)消化不良:消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受,常表现为过度嗳气或腹部膨胀,餐后饱胀及早饱、烧心等症状。消化不良症状的发生可能与胆石的存在或并存有胆囊炎等有关。

(4)畏寒、发热:当并发急性胆囊炎时,患者可有畏寒、发热;当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时,则寒战、发热更为显著。

(5)黄疸:单纯胆囊结石并不引起黄疸,只有当伴有胆总管结石或炎症(胆管炎),或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸,部分患者伴有皮肤瘙痒。

(6)右上腹压痛:部分单纯胆囊结石患者在体检时,右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时,则右上腹明显压痛,肌紧张,有时可扪及肿大的胆囊,Murphy征阳性。

(7)胆心综合征:因胆囊结石等胆道疾病,反射性引起心脏功能失调或心律的改变,而导致的一组临床症候群称为胆心综合征,而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变。胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症、胆道梗阻,胆管内压增高时,可通过脊髓神经反射(胆囊与心脏的脊神经支配,在胸4~5脊神经处交叉),即经内脏-内脏神经反射途径,引起冠状血管收缩、血流量减少,重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛、心律失常或心电图改变等。

2、肝外胆管结石的临床表现 肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石,最多见的是胆总管结石,约有15%的胆囊结石患者可并存有胆总管结石,且随年龄的增加,二者并存的比例增高。反之,约95%的胆总管结石患者并存有胆囊结石。胆总管结石者,其结石多位于胆总管的下端及十二指肠壶腹部。当胆石引起胆总管梗阻即可产生典型症状与体征。其临床表现主要与胆道阻塞、胆管内压力增高、胆汁排泄受阻以及胆汁并发细菌感染等因素密切相关。典型症状有胆绞痛、寒战、高热及黄疸,称之为胆总管结石的三联征,即charcot征。

(1)上腹疼痛或绞痛:约90%以上的胆总管结石患者有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛,可放射至右肩背部。发生绞痛的原因是结石嵌顿于胆总管下端壶腹部后,胆总管梗阻并刺激Oddi括约肌和胆管平滑肌所致。绞痛可在进食油腻食物后诱发,或体位改变、身体受到颠簸后诱发。重者可伴有冷汗、面色苍白、恶心与呕吐等症状。

(2)寒战与高热:约75%的胆总管结石患者,在发作胆绞痛后,因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热,体温可达40℃。寒战、高热的原因是感染向肝内逆行扩散,致病菌及其毒素经肝血窦、肝静脉至体循环而导致全身性感染的结果。少数胆总管结石者,如为急性胆管梗阻,同时伴严重胆管内感染而引起急性化脓性炎症时,则称为急性化脓性胆管炎或称为重症急性胆管炎,可出现低血压、中毒性休克及败血症等全身中毒的临床表现。

(3)黄疸:约70%的胆总管结石患者,在上腹绞痛、寒战、高热后的12~24h即可出现黄疸。发生黄疸的机制是因结石嵌顿于乏特壶腹部不能松动,胆总管梗阻不能缓解所致,常伴有皮肤瘙痒,尿呈浓茶色,粪便色泽变淡或呈现陶土色。多数患者黄疸可呈波动性,在1周左右可有所缓解,系因胆管扩张以后,结石有所松动之故或系结石经松弛的括约肌而排入十二指肠的缘故。有学者认为黄疸呈间歇性出现或表现为时深时浅是胆总管结石的特征。

(4)上腹部压痛:体检时在剑突下和右上腹有深压痛,炎症重者常伴腹肌紧张,肝区可有叩击痛。如胆囊管通畅者,有时也可扪及肿大的胆囊。

3、肝内胆管结石的临床表现 原发于左右肝管分叉处以上部位的结石,称为肝内胆管结石。结石可广泛分布于肝内胆管系统,也可散在于肝内胆管的某一分支内,也可发生在某一肝叶或肝段的胆管内。大量资料表明,结石发生于左侧肝内胆管者多见。主要临床表现有:

(1)上腹部疼痛:肝内胆管结石的症状常不典型。散在于肝内胆管的较小结石通常不引起症状,或仅表现为右上腹和胸背部的持续性胀痛或钝痛。一般不发生绞痛。

(2)黄疸:一般的肝内胆管结石不出现黄疸,只有当双侧或左、右叶的胆管均被结石阻塞时才出现黄疸,此时多数可伴有胆绞痛或较剧烈的疼痛。如并发胆道感染时,也可出现寒战与高热,重者亦可发展为急性化脓性胆管炎。

(3)上腹部压痛:体检时常可触及肿大的肝脏并有压痛,少数可有肝区叩击痛。多数资料表明,肝内胆管结石常与胆总管结石并存,所以当患者有胆石症的典型症状(绞痛、寒战与高热、黄疸)时,常是胆总管结石的症状。

用药治疗

一、西医

1、药物治疗:

1、溶石药物治疗 常用溶石药物有: 1.鹅去氧胆酸(CDCA) 对非肥胖患者12~15mg/(kg?d),如肥胖患者,因胆道内胆固醇含量增加,则为18~20mg/(kg?d),如有腹泻等副作用,则剂量为每天500mg,另可有血清转氨酶升高,故目前已很少应用,如应用则须每日随访转氨酶,至少三个月。 2.熊去氧胆酸(UDCA) 剂量为8~10mg/(kg?d),如病人显著肥胖则剂量需加大。大约20%~30%X线显影结石可完全溶解,比鹅去氧胆酸溶解作用更快,无副作用。 3.联合治疗 CDCA6~8mg/(kg?d),UDCA5mg/(kg?d)。口服胆酸治疗结石的成功率大约为40%。对阳性结石,胆囊造影不显影,合并肠炎、肝病或糖尿病的患者不宜应用。 下列情况不宜作溶石治疗:①胆色素或钙盐性结石;②结石>1.5cm;③多发性结石;④口服胆囊造影不显影;⑤妊娠妇女;⑥同时伴肝病;⑦症状严重;⑧治疗9个月后无反应;⑨病人依从性差。

2、增进胆汁排泌 硫酸镁有松弛奥狄括约肌的作用,使滞留的胆汁易于排出,可于餐后口服50%硫酸镁溶液10~15ml,每日3次。胆盐能刺激肝脏分泌大量稀薄的肝胆汁,有利于冲洗胆道。去氢胆酸的剂量为0.25g,胆酸钠为0.2g,每日3次,餐后服用。后2种药物在胆道梗阻时不宜采用,以免增加胆道压力。增进胆汁分泌的疗法用于症状缓解期并持续数周,可减少症状的复发。

3、消除胆绞痛 轻度绞痛可予静卧,灌肠排气等处理。严重病例除予禁食、胃肠减压(有腹胀时)、静脉补液等一般治疗外,也可用解痉剂如硝酸甘油脂0.6mg,每3~4小时含于舌下,或阿托品0.5mg,每3~4小时肌肉注射,并用非那根25mg肌肉注射可加强镇痛作用。镇痛药如度冷丁50~100mg或美散痛5~10mg肌肉注射,效果甚好。上述镇痛药与解痉剂合用,可以加强止痛疗效。吗啡虽为镇痛良药,但可促使奥狄括约肌痉挛,因而有增高胆管内压力的作用,应与解痉剂合用。晚近研究认为胆绞痛与局部前列腺素释放有关,故静脉予消炎痛有良好止痛效果。

2、手术治疗

近年由于抗生素的广泛应用,采取早期诊断与及时手术的方针,手术前后适当的处理,以及手术与麻醉技术的改进,手术死亡率已显著降低。但在年迈、心肌梗塞、心力衰竭、肝肾功能不良等病例,手术死亡率仍较高,应慎重考虑。 主要的手术适应证包括:①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者;②长期反复发作的梗阻和感染,经非手术治疗无效者;③X线造影发现胆道有机械性梗阻(狭窄或结石嵌顿)者;④伴有下列严重胆囊病变者:较大胆囊结石、症状发作频繁、胆囊管结石嵌顿造成积水积脓、急性化脓性及坏疽性胆囊炎、或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等。胆囊结石一经确诊,应尽早作胆囊切除术。急性阻塞性化脓性胆管炎大都伴有中毒性休克,病情凶险,如不及时抢救,常可于1~2天内危及生命。鉴于阻塞因素在本病的发病过程中占首要地位,近来采用急诊手术,切开胆总管,进行有效的引流和彻底清除阻塞因素,疗效迅速,患者数小时内即脱离休克状态,数天内基本上康复。局限性肝内胆管结石伴有肝内胆管狭窄者,可考虑作肝脏部分切除术。对无并发症的胆石症病人。可用腹腔镜下胆囊切除术。

3、其它特殊疗法:

1、饮食控制 脂肪类食物可促进缩胆囊素(cholecystokinin)的释放而增强胆囊的收缩,如奥狄括约肌不能及时弛缓使胆汁流出,每可致不适感觉。在急性发作期,应禁食脂肪类食物,采用高碳水化合物流质饮食。富含胆固醇的食物如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等,不论在胆石病的发作或静止期,均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期,植物油脂有利胆作用,可不必限制。

2、体外冲击波碎石 利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石(extracerporeal shock wave lithotripsy,ESWL)。一般用于胆囊内结石小于20mm,数目不超过2~3个,且胆囊功能良好者。胆石经击碎后可自行排出。同时配合口服熊去氧胆酸,效果更好。 一般在碎石术前几周开始服用胆酸,并在碎石片完全消失后持续服用3个月。

3、其他对症治疗 控制黄疸所致的瘙痒可用炉甘石洗剂洗擦,或舌下注射去氢麦角胺1mg。近来应用能与胆酸结合的阳离子交换树脂胆酪胺(又名消胆胺,cholestyramine),以减少胆盐在胃肠道的再吸收,而降低胆盐的血浓度,对梗阻性黄疸引起的皮肤瘙痒症,有肯定的疗效。但如梗阻是完全性的,因无胆盐进入肠内,胆酪胺就无治疗效果。初用剂量为6.6~10g/d,维持量3g/d。长期服用可使肠内结合胆盐减少,引起脂肪吸收不良,用药时需注意补充维生素A、D、K等脂溶性维生素及钙盐。晚近报道利福平口服也有止痒效果,但经验尚不多。

预防和护理

一、预防

预防:

1、有规律的进食(一日三餐)是预防结石的最好办法,因为在禁食时胆囊中充满了胆汁,胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓,此时胆固醇/卵磷脂大泡容易形成,胆汁的粘稠度增加,终于形成胆泥。

如果进食,当食物进入十二指肠时,反应性地分泌胆囊收缩激素,使胆囊收缩,这时大量的粘稠和含水量有胆泥的胆汁被排出到达肠内。因此可以防止结石的形成。

2、选择合理的饮食结构,避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食习惯。适当习食用纤维素丰富的饮食,以改善胆固醇的排泄,防止结石的形成。

3、研究显示,胆囊结石病具有遗传倾向。因此,家族中有胆结石患者的,更应该注意合理饮食。同时,专家认为,发现年龄、肥胖、高脂饮食和血脂异常是诱发胆结石发病的危险因素。周珊建议;定期检查腹部B超、血脂,就能及早发现胆结石,防患于来然。

二、护理

 

并发病症

一、并发病症

胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎,包括坏疽性、气肿性胆囊炎,胆囊周围脓肿和穿孔等。慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症。除此之外,胆囊结石的并发症还有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎、Mirizzi综合征和胆囊癌等。除了慢性胆囊炎(几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎)之外,大约20%的胆囊结石患者会发生并发症,并且随着年龄增长,发生并发症的发病率明显增加。

饮食保健

一、饮食

一、胆石食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

1、鸡胆汁黄瓜藤饮(经验方) 新鲜鸡胆一个,黄瓜藤100克。黄瓜藤洗净,煎水100毫升,冲服鸡胆汁。用于胆石症、胆囊炎效果佳。素体虚寒者不宜用。

2、鸡骨草红枣汤 鸡骨草60克,红枣10枚。上两味加清水3碗,煎至1碗,去渣饮用。每日1次。具有清热解毒,利胆排石之功效。

3、鸡内金粉 鸡内金研末,每次1克,温开水送下,每日2次。

4、姜醋汤 生姜100克,米醋250毫升。生姜切成丝,浸泡于米醋内备用。每次食醋10毫升,每日2次。

5、核桃面 核桃仁120克,冰糖120克,香油适量。用香油炸核桃仁,与冰糖共研细面。每次60克,温开水送服,每日4次。亦可将核桃仁与冰糖蒸食,具有溶化结石作用,用于气滞型及湿热型胆石症。

6、方叶化石草9克,圆叶化石草9克,石苇6克,红糖45克。前3药加水煎熬,取汁调入红糖内服。是化解体内各种结石的良药。

二、胆石吃哪些食物好?

1、要多食维生素C各种新鲜水果、如鲜橙等,维生素C可以使体内多余的胆固醇转变为胆汁酸,使得分解脂肪的胆汁减少与胆固醇的中和,聚集形成胆结石的机会。

2、要多吃含维生素A的食物,如绿色菜蔬、胡萝卜、番茄、白菜等,维生素A对上皮细胞具有滋润营养的作用,还可以或许减少胆固醇结石的形成。

3、可以多吃瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等、植物油炒菜,所吃的菜以炖、烩、蒸为主。

4、应进食低脂肪、低胆固醇食品如:喷鼻菇、木耳、芹菜、芽菜、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。

三、胆石最好不要吃哪些食物?

1.忌吃高胆固醇食物如动物心、肝、脑、肠、蛋黄、松花蛋、鱼子、巧克力等。

2.忌吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品、蛋糕、点心、油条等。

3.忌暴饮暴食。

4.忌辛辣刺激调味品,如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。

5.忌烟、酒、咖啡,避免其刺激胆道括约肌,使胆道括约肌痉挛,从而胆汁排出困难。

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概述

疾病名称:胆石

是否属于医保:

传染性:该病不具备传染性

挂号的科室:中医科,消化内科

多发人群:所有人群

治疗费用:市三甲医院约2000-5000元

治愈率:90%

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