中枢神经系统感染
疾病

疾病简介

中枢神经系统感染包括脑膜炎(脑膜或脊膜的炎症),大脑炎(中枢神经系统受到细菌侵犯出现的脑部临床表现),脑炎(中枢神经系统病毒感染引起的脑部临床表现),脓肿以及蠕虫感染。中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力,但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。

疾病病因

一、病因

中枢神经系统的感染性疾病,按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的疾病。

由于个体免疫反应的差异,同一病原体可以引起轻的、反复的甚至致死的疾病,也可以不引起疾病。血液中的蛋白不能轻易地弥散进入CNS,因此不利于抗体的产生。脑脊液(CSF)正常时可见到IgG及IgA但无IgM,因为IgM分子量要大些。体液免疫反应,往往形成抗原抗体复合体。这种反应常在血管内进行,导致神经组织内或邻近组织的严重的血管炎性反应。

症状体征

用药治疗

一、西医

  化脓性脑膜炎

中枢神经系统感染美国疾病控制中心1990年根据1986年五个州和洛杉矶地区的调查认为流感杆菌(haemophilusinfluenzae)是最常见的化脓性脑膜炎的感染源,约占45%,其他有肺炎球菌占18%,脑膜炎双球菌14%。是那一种感染源感染?与年龄及季节有关。新生儿(<1个月)以B族链球菌为主(如缺乳链球菌)。婴幼儿(1个月至4岁)以流感杆菌为多。儿童及一般成人则以肺炎球菌及脑膜炎双球菌多些。治疗第一步是维持血压及纠正休克,并及时给予抗菌药物。如临床高度怀疑化脓性脑膜炎,不一定等腰穿或等待腰穿的结果,先根据年龄、季节特点针对性地给予抗菌药物,然后根据CSF化验结果调整药物。应选择较易进入BBB者,一般都采用静脉给药途径,以期有较高的血药浓度。新生儿首选氨苄青霉素加广谱头孢菌素,如头孢噻肟(cefotaxime)50mg/kg体重,每6小时1次或头孢三嗪(ceftriaxone;菌必治)50~100mg/kg体重,每12小时1次,均静脉给药。也可以氨苄青霉素加氨基甙类抗菌素,但要警惕听力或前庭功能受到损害。婴幼儿用广谱头孢菌素或加氯霉素。儿童及一般成人则静脉每日给予青霉素(儿童30万U/kg体重,成人2000万U,均分为4小时1次)或予头孢菌素(头孢噻肟2g静脉滴注,每6小时1次,头孢三嗪2g静脉滴注,每12小时1次)。年龄超过50岁成人除头孢菌素外最好再加氨苄青霉素。对那些有免疫功能受损或神经外科手术后的病人,根据病情可能需要应用或加用头孢他定(ceftazidime;fortum)或万古霉素。选择头孢菌素时应选择CSF中浓度较高者或炎症时CSF中能达到治疗浓度者。常用的有头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋肟等。先锋必素(cefoperazone)虽为第三代头孢菌素,但不易通过BBB,不宜用于化脓性脑膜炎。

  在应用抗菌素的同时,是否给予肾上腺皮质类固醇药物?仍是一个有争论的问题。近年多数学者认为可有助于减轻炎症、降低颅内压、改进脑灌注压、增加CSF中细胞因子(cytokine)的浓度,从而提高存活率,减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的危险。因此儿童应加用皮质类固醇。可辅助给予地塞米松0.15mg/kg体重,静脉滴注,每6小时1次,共给4天。

结核性脑膜炎  典型病人诊断不难,但也有个别初期症状持续较长,表现为人格改变等;或发病急遽,进展快,很像化脓性脑膜炎。因此,对有结核性脑膜炎可能的病人应多次查CSF,包括细胞计数、分类、测血和CSF糖的比值、多次涂片找抗酸杆菌等。免疫诊断方法,如ELISA及PCR等灵敏度及特异性均尚不够理想。

  治疗:从流行病学角度判断,如所患为敏感菌株,根据WHO建议采用三联疗法:每日异烟肼10mg/kg体重,合用利福平及吡嗪酰胺(pyrazinamide)。这3种药在炎症情况下通过BBB均较好,治疗3个月,停吡嗪酰胺,异烟肼及利福平再继续用7个月。如系耐药菌株引起,则加用第四种药,链霉素或乙胺丁醇(ethambutol)。如致病菌对利福平不耐药,则治疗9个月已够。如发现系对利福平耐药菌株引起,则需要连续治疗18~24个月。也有人主张由于中国人对异烟肼为快速代谢型,因此,每日剂量可加大至600~1200mg,但以此种剂量与利福平合用很容易影响肝功能,因此,可舍弃利福平,用大剂量异烟肼加链霉素治疗结核性脑膜炎。对是否合并应用皮质类固醇仍有争议,多数人认为对降颅压,减轻脑水肿,减轻颅底粘连及椎管梗阻有帮助,有好转后逐渐撤停。

  螺旋体感染  ⑴梅毒:近年有上升趋势,但多为Ⅰ、Ⅱ期梅素,主要是脑膜血管梅毒。青霉素仍是首选药物,大剂量时仍可在CSF中获得有效的杀菌浓度。建议每日剂量为1200~2400万U/日,分为4小时1次,静脉滴注,10~14天为一疗程。如对青霉素过敏,则可用头孢三嗪1g肌注,每日1次,连用14天。或强力霉素(doxycycline)200mg,每日2次,连用21天。

  ⑵莱姆病:为Borreliaburgdorferi感染引起。中国流行病学研究,有23个省市有此螺旋体分布。经蜱咬传染,但被感染的蜱咬后不一定患莱姆病,因为人血清中有杀此种螺旋体的活性物质。但如发现有高滴定度的抗B.burgdorferi抗体,虽然没有症状,也应进行CSF检查,如异常则治疗,如正常则追随观察。对神经系统莱姆病的治疗,原则上同梅毒。对钩端螺旋体的治疗也是相同的。

霉菌感染  多种霉菌可侵入中枢神经系统,在免疫功能低下时发生机会增多。常见的有新形隐球菌,念珠菌,曲霉菌,毛霉菌等,以隐球菌为多见。

  ⑴新形隐球菌:CNS的新形隐球菌感染主要是脑膜炎,也可发生脑膜脑炎。当然也可累及颅神经,如视神经病变。隐球菌脑膜炎常表现为以高颅压为特点的亚急性脑膜炎。近年来多采取二性霉素B和氟康唑(fluconazole)联合治疗。氟康唑口服吸收良好,每日200~400mg,5~10天可达稳态,血药浓度达到10.1mg%~18.9mg%,超过对隐球菌的抑菌浓度(0.39~6.25mg%)。二性霉素静脉滴入,应逐渐增加剂量,总剂量为2~3g,有人主张同时椎管内给药,以增加CSF中二性霉素浓度。近年出现以微脂粒(liposome)包裹的二性霉素制剂,副作用减少,剂量可增大。这两种药也可以单独治疗。有人以二性霉素B与氟胞嘧啶(5FC)联合用药,可增强疗效。其他咪唑类抗霉菌药尚有咪康唑、酮康唑等,虽然价格要便宜,但疗效稍逊,酮康唑肝毒性也大一些。

  ⑵毛霉菌病:为条件致病感染,可分为全身型与鼻眼脑型。全身型多发生于免疫功能低下时,鼻眼脑型则多见于糖尿病酸中毒病人。毛霉菌侵犯血管,发生血管炎导致血管闭塞,造成干性坏死,因而药物不易达到病灶处。毛霉菌病死亡率极高,必须早期诊断,配合外科切除病灶,积极抗霉菌药物治疗,才有存活希望。药物用二性霉素B或氟康唑,或联合用药。

  寄生虫感染  ⑴囊虫病:为常见病,由于摄入猪绦虫卵在人体内发育为囊尾蚴,成为囊尾蚴病或囊虫病。CNS囊虫病为中国症状性癫痫的最主要原因。根据囊尾蚴在CNS的部位及表现可分为6型:①无症状型;②脑实质型;③蛛网膜下腔型;④脑室型;⑤脊髓型;⑥眼型。上述类型可以合并发生于同一病人。临床表现与个体反应与囊尾蚴所在部位,数量以及是活的、正在死亡或已死亡有关。囊尾蚴的寿命平均为4~6年,因此,无症状的病人是不必治疗的。但应寻找感染的来源,如检查病人及接触密切的人有无猪绦虫病,如有则应进行驱绦虫治疗。脑室型因药物不易达到,一般需要手术摘除。其他类型在抗癫痫(如有)治疗的同时是否需要杀囊虫治疗?存在不同的看法。一部分人认为囊尾蚴有一定的寿限,只要断绝其新的来源,让其分期分批自然死亡较好,以免在抗囊虫药物作用下,囊尾蚴大批死亡,释出的毒素及异性蛋白反应会导致急性脑病,出现谵妄、意识迷乱、颅内压增高,甚至脑疝等,可以危及生命。但不少人认为抗囊虫治疗可以减少癫痫发作,减轻症状。即使出现反应,用皮质类固醇及渗透性利尿剂一般都能控制。Vazquez等报道240例有癫痫发作的脑囊虫病,经药物治疗后,囊虫减少82%,平均发作频度减少95%。3年后随访,54%已无发作。而49例未治疗的病人都仍继续有癫痫发作。240例治疗者无一例死亡。Takayanagui用抗囊虫药物治疗43例,3例因反应过大而停药,其中1例死亡。

  常用药物有吡喹酮(praziquantel)及阿苯哒唑(albendazole)。各家所建议剂量及给药时间长短差异较大。吡喹酮最低血清有效浓度为10mg/L,有人用总剂量为120mg/kg体重,分2~4天服,也有人建议每日剂量为50mg/kg体重,连用15~21天。阿苯哒唑每日剂量为15mg/kg体重,连用30天,或20mg/kg体重,连服21天。有些前瞻性研究比较这两种药,总的看来以阿苯哒唑略优,但囊虫对这两种药物的敏感度也不尽相同,对一种药效果不理想时,不妨再试用另一种药。

  中枢神经系统感染

  ⑵弓形体病:主要见于免疫功能受损病人。影像所见与淋巴瘤不易区别,可以表现有脑局灶性水肿并有环形增强,可以表现多发小灶出血,也有表现为多发斑块状钙化。治疗用磺胺嘧啶,首次剂量4g,以后每日6~8g,分4次给药。或乙胺嘧啶(pyrimethamine),头3天,每日100mg,以后每日25~75mg,可加用叶酸。治疗时间建议长些,可能需要2个月以上。应警惕对骨髓的抑制,磺胺还应注意查尿。

  ⑶原发性阿米巴脑膜脑炎:棘阿米巴可以引起急性脑膜脑炎,也可以引起亚急性或慢性脑炎及多发性脑脓肿,以表现为肉芽肿性阿米巴脑炎为多。尚无有效的治疗方法。另一种自由阿米巴(naegleria)引起阿米巴性化脓性脑膜炎,如能及时诊断。二性霉素B有效。因病情急遽凶险,除全身途径给药外,应椎管内或脑室内给药,治疗至少持续10天。

  ⑷嗜酸粒细胞性脑膜炎:70年代初发现多由于血管圆线虫或棘颚口线虫感染引起,一般由于摄入不熟的软体动物及生鱼有关。病情的重、轻与年龄及摄入量的多少有关。前者病程绝大多数为良性,一般不需治疗,也可以试用噻苯哒唑(tiabendazole)。后者大部病人也会自愈,但神经根刺激症状较重,并有10%~15%的死亡率。如能早期诊断,可用乙胺嗪治疗。

支原体感染  支原体(mycoplasma)可以侵犯CNS,最常见的是白质脑炎,此外,可以引起有脑膜脑炎,颅神经病变,急性炎性脱鞘性多发性神经病(AIDP)。多数可以自愈,但脑炎常常留下一些后遗症。治疗:大环内酯类,如红霉素、阿奇霉素、四环素类;奎诺酮类(如环丙沙星及洛美沙星等)都有较好的疗效。

  衣原体感染  衣原体(chlamydial)可以导致脑膜脑炎,也可以是AIDP的原因,对衣原体有效的药物:大环内酯类、四环素类、利福平及复方新诺明等。

预防和护理

并发病症

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概述

疾病名称:中枢神经系统感染

是否属于医保:非医保疾病

传染性:暂无相关资料

挂号的科室:神经内科,儿科

多发人群:暂无相关资料

治疗费用:暂无相关资料

治愈率:暂无相关资料

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