小儿结核病
疾病

疾病简介

结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个器官都可累及,但以肺结核病为最多见。  30年来由于推广了卡介苗接种及应用抗结核药物治疗,结核病流行情况大为好转,但由于目前人口众多,结核病仍为目前我国常见病。  目前,世界结核病流行的两个问题是:  (1)多种耐药结核菌感染。  (2)爱滋病与结核病在感染及发病上相互间的不良影响

疾病病因

一、病因

结核病的病原菌为结核杆菌。因属于分枝杆菌属,又称结核分支杆菌(mycobacterium tuberculosis)。

1.传染途径:

(1)呼吸道传染:是主要的传染途径。吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染,产生肺部原发病灶。

(2)消化道传染:多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。

(3)其他传染:经皮肤传染极少见。先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染,多于出生后不久发生粟粒性结核病。母亲产前多患有全身性结核,主要为粟粒性结核病,或生殖器结核。

2.分类:

(1)原发综合征(primary complex)

病因:病菌由呼吸道传入肺部后,在肺泡内产生初染病灶。

部位:大都在肺上叶的下部,尤以右侧为多见,靠近胸膜。病灶多1个,偶可有2个或多个。原发综合征不仅见于肺部,也可在肠部、咽部、皮肤等处发生。

表现:

①初染病灶呈脱屑性肺炎或纤维蛋白性肺炎的表现,中心有干酪样坏死,之后周边出现增殖性结核结节,病灶周围形成纤维包膜。

②干酪化淋巴结数个粘连,紧贴于支气管壁,形成支气管淋巴结结核。

③引起初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎,侵入肺门淋巴结

④引起初染病灶邻近的胸膜炎。

病情恶化表现:

①肺部初染病灶扩大,中间干酪化坏死,形成原发空洞,有时发生支气管、淋巴管或血行播散。

②支气管淋巴结穿入支气管造成支气管播散性干酪样肺炎,阻塞支气管可造成肺不张或肺气肿。

③淋巴结病灶可引起血行播散而成粟粒型肺结核或结核性脑膜炎。

小儿结核病特点:

①淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向

②愈合方式为钙化,表现为病灶周围形成纤维包囊,中心干酪化物质钙化。

(2)续发性肺结核

多见于较大儿童或成年人,故称成人型结核。

病因:

①外来的再度感染:原发性结核趋静止后再次感染结核杆菌,病灶往往在肺叶上部。再度感染时组织反应较强烈。病变为浸润性,周围有多量渗出性组织变化。

②内在的病灶复燃:多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶,常见于肺尖部。亦可由已愈合的原发病灶恶化而引起。

特点:

①多发于肺尖,很少累及肺门淋巴结。

②容易形成空洞并沿支气管播散,在痊愈期有多量的纤维化,甚至有硬化现象,但钙化较少。浸润性病变易发生干酪样坏死,形成空洞,进行支气管播散。

③可因干酪性肺炎纤维局限或空洞的引流支气管发生阻塞,形成结核瘤,即充满干酪样物质的2~4cm的球形病灶。结核瘤多数位于肺上叶靠近胸膜处。

二、发病机制:

机体在感染结核菌后,致敏T细胞介导产生免疫力及变态反应。两个反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

1.细胞介导的免疫反应

巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌,并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(CD4+细胞),巨噬细胞(主要为树突状细胞)分泌白细胞介素12(IL-12),诱导CD4+细胞向THl细胞极化,分泌和释放γ干扰素(IFN-γ)。IFN-γ进一步促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化,产生大量反应性产物、释放氧化酶和消化酶及其他杀菌素,以便吞噬和杀灭更多的结核杆菌。IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞(CTL、CB8+细胞)和自然杀伤(NK)细胞的活性,溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的巨噬细胞。

上述细胞免疫反应,可最终消灭结核杆菌,但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时,结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。

2.迟发型变态反应

是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应,以巨噬细胞为效应细胞。大多数情况下,迟发型变态反应的直接和间接作用,引起细胞坏死及干酪样改变,甚至形成空洞。

症状体征

一、症状

早期症状较轻,无特异性,呼吸系统症状多不明显。主要出现低热和结核中毒症状,表现为发热、盗汗、疲乏无力,食欲减退,消瘦等。而多痰、咳嗽、咯血或呼吸困难等,多出现在病情严重时。

发热:患儿在发病初期会出现不规则高热。1-2周后逐渐转为低热。多为午后低热,体温多在38度以下,每天有1度以上的体温波动。

盗汗:多与发热同时出现。表现为半夜或清晨醒来前出汗。多在胸部、头部或腋下出汗。

患儿会出现倦怠,精神不振,爱哭闹、性情反常,不明原因的食欲减退及消瘦等全身性症状。

患儿或会反复出现疱疹性结膜炎,在出现全身症状的同时,还会出现病变所在部位受损的症状,比如头痛,咳嗽,腹痛,腹泻等。

上述症状不是结核病特有,诊断是应注意。

如果出现以上症状,又找不出其他病因,而且有与活动性结核病患者密切接触的情况,尤其是没有接种过卡介苗的孩子,即应考虑是否得了结核病,必须进行相应的检查。

二、诊断

(1)询问病史

①询问现病史、既往史和卡介苗接种史、家庭病史。

②询问是否有关结核过敏表现:

如疱疹性结膜炎、结节性红斑和结核菌素阳性反应等。

③询问发病前急性传染病史:

麻疹、百日咳等常导致结核发病,需要特别注意。

(2)体格检查

浅表淋巴结轻度或中等度肿大。肝脾或会轻度肿大。

观察有无高度过敏表现:如泡疹性结膜炎、结节性红斑和瘰疬性面容等。

预防和护理

一、预防

预防

二、加强初级保健

应做到营养均衡,卫生习惯良好,预防麻疹、百日咳等。

三、早发现及早防治

定期作体格检查,尽早发现疾病可早作治疗,并有效防止肺结核传染。此外注意乳品消毒、乳牛的管理、孕期检查、婚前检查等。

一、护理

  结核病的易感者主要为小儿,小儿结核病的传染源主要是成人患者,尤其是家庭内传染极为重要,接触活动性肺结核病人的小儿的结核病感染率、发病率与患病率都较一般小儿显著为高。

  小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎。对小儿原发性肺结核早期发现和早期治疗对进一步降低结核病死亡率有重要意义。

  小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源,因此要控制和消灭结核病,必须十分重视小儿结核病的防治。

  要完全配合医生,坚持规则全程使用抗结核药物,切不可中断,如遇药物反应等特殊情况应及时告诉医生,由医生决定是否继续服药,同时,抗痨药物对初治肺结核病人疗效显著,在服完1~2个月后,病人往往症状消失或减轻,此时如自行停药,则将造成复治、难治,甚至导致长期慢性排菌而丧失了痊愈的机会。

  要定期复查,尤其是痰结核菌检查,因为痰菌的多少、有无,直接关系到病情的转归,而其它检查能反映病人的身体状况,从而使医生及时了解病情变化,改进治疗措施,有利于病人康复。

  服药期间,注意休息,增添含蛋白质高的食物,增强自身体质。

  个别病人在服用抗结核药物后,可能出现一些副作用,如食欲减退、头晕耳鸣、关节疼痛、皮肤搔痒或其它不良反应时,一旦出现要及时就诊。

  要安排好生活起居,早睡早起,不从事重体力劳动,防止过度疲劳,加强营养,多吃新鲜的鱼、肉、鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜等,忌吸烟、酗酒、辛辣食品。

  要树立战胜疾病的信心,消除焦虑、忧郁、孤独的心理,进行必要的文娱和消遣活动来分散以疾病的注意力,以消除不良心理。

并发病症

一、并发病症

1、咯血

常见并发症,发生率为20%~90%。

大咯血者常并发结核支气管播散、肺不张、吸入性肺炎、失血性休克,甚至窒息等严重合并症。

原因:

(1)支气管结核及局部结核病变引起支气管变形扭曲和扩张。

(2)存在渗出性或空洞性病变。

处理:

应及时就医,进行正规抗结核治疗。对于中、大量咯血者采取止血治疗,保持气道通畅,防止窒息和失血性休克发生。

2、自发性气胸

指肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔。发生率约为1.4%。

表现:咳嗽、突发胸痛、呼吸困难和紫绀等。

多发生于:

(1)结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂

(2)胸膜下病灶或空洞破入胸腔

(3)粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂

处理:

(1)对单纯性气胸无明显症状者,可采取保守疗法如卧床休息、高流量氧疗等。

(2)对单纯性气胸2周以上未愈合或张力性、交通性气胸者,进行胸腔闭式引流。

(3)持续闭式引流1周以上伤口仍未愈合者或合并有胸腔积液、脓胸者,采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。

3、继发肺部感染

以革兰氏阴性杆菌感染多见,长期使用抗生素可继发真菌感染,表现多为混合性感染。

处理:应针对病原菌采用相应抗真菌药物或抗生素治疗。

4、慢性肺源性心脏病

原因:肺组织广泛破坏,导致肺通气和换气功能障碍,晚期可并发肺心病和肺动脉高压。

表现:心悸、气促、发绀、双下肢浮肿等。

处理:应积极控制肺结核病变,防止病情恶化。已经并发肺心病的患者,须及时住院治疗。

饮食保健

一、饮食

1、供给充足的高蛋白质和足够的热能,患儿蛋白质以每公斤体重2。5~4克。热能100~120千卡(每日每公斤体重),以补充消耗。

2、脂肪摄入不宜过高,每公斤体重1~2克,荤素搭配适当,不要过于油腻,以免影响消化。

3、膳食应具有丰富的无机盐和维生素。有利于病灶的钙化、病体的康复。

4、有咯血的患儿,应增加铁的摄入。

5、长期低烧的患儿,可多食牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐等,补充蛋白质代谢的消耗。

二、供给大量含A、D

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概述

疾病名称:小儿结核病

是否属于医保:非医保疾病

传染性:有传染性

挂号的科室:呼吸内科,儿科

多发人群:原发性结核好发于青少年

治疗费用:不同医院收费标准不一致,市三甲医院约(5000 —— 10000元)

治愈率:>40%

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