小儿脑脓肿 别名:小儿大脑脓肿
疾病

疾病简介

脑脓肿(brain abscess)是化脓性致病菌侵入脑组织内所形成坏死性脓腔,是中枢神经系统局灶性化脓感染的常见类型,在儿科虽然少见,但却十分重要,因为诊断或治疗不当会导致严重的不良后果,甚至死亡。该病在我国发病率约2%~8%,由于发病部位不同,以及病人患不同的慢性感染性疾病,临床易误诊。近年来CT、MRI等诊断技术的进步大大提高了对这类局灶感染的认识。本病治疗虽很困难,但经过及时而恰当的治疗,仍可能获得较好的预后。

疾病病因

一、发病原因

大多数微生物(如细菌、真菌或寄生虫)均可引起中枢神经系统局灶性化脓性感染。引起脑脓肿的最常见的细菌是链球菌、葡萄球菌、肠道细菌和厌氧菌。多数脑脓肿为混合性感染。链球菌和革兰阴性细菌,例如枸橼酸杆菌、沙门菌、沙雷菌属、变形杆菌、肠菌属和脆弱类杆菌属等,是引起新生儿脑脓肿的常见细菌。新生儿B组溶血性链球菌和枸橼酸杆菌脑膜炎时伴发脑脓肿的可能性非常高,故对于治疗不顺利的病例一定要常规进行CT、MRI或B超检查,以除外脑脓肿。在慢性中耳炎或粒细胞缺乏症的患者,铜绿假单胞菌感染的发病率增加。

在先天性或获得性中性粒细胞缺陷、骨髓移植术后或HIV感染的患者,脑脓肿的发生率明显增加,大多数由真菌引起。常见的真菌是念珠菌和曲霉菌;隐球菌通常引起脑膜炎,但也可引起脑脓肿。芽生菌、组织脑浆菌和球孢子菌等也偶可引起脑脓肿。其他可引起脑脓肿的致病微生物包括溶组织阿米巴、棘阿米巴、血吸虫、并殖吸虫和弓形体。各种蠕虫蚴体,如粪性圆线虫、旋毛虫、豚囊虫等也偶可移行至中枢神经系统引起脑脓肿。

脑脓肿的病原体多为化脓性细菌,如葡萄球菌(金黄色或白色葡萄球菌)、链球菌(溶血性、草绿色和厌氧链球菌、肺炎链球菌)、变形杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。偶有樊尚氏杆菌、伤寒杆菌和副大肠杆菌类革兰氏染色阴性杆菌所致者。约1/4为混合细菌感染。感染源不同,致病菌亦不同。如耳源性脑脓肿为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他革兰氏染色阴性杆菌单独或混合感染。且病原体往往与耳部感染细菌一致。鼻源性脑脓肿的病原体以肺炎链球菌和化脓性链球菌多见。胸源性脑脓肿的致病菌多为肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌,多有厌氧菌混合感染。心源性脑脓肿的致病菌以甲型或乙型溶血性链球菌为多。腹、盆腔感染所致的以大肠杆菌为多。外伤感染性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌混合感染。大多数脑脓肿的脓液培养阴性,这与运用了抗生素或未做厌氧菌培养有关,故应强调做厌氧培养。而且脓液抽出后应立即接种到培养基,才能培养出细菌,脓液还应做药敏试验,以便指导用药。从抽出的脓液也可估计细菌类别,如金黄色葡萄球菌所致的脑脓肿,脓液黄色粘稠,链球菌所致的脓液黄白色稀薄,绿脓杆菌所致的脓液发绿有腥臭味,大肠杆菌所致的脓液有粪便恶臭。弓形虫、阿米巴、隐球菌、诺卡氏菌等所致的脑脓肿较少见。

二、发病机制

1.脑脓肿形成机制 脑脓肿的形成按其机制分为三大类:血源性感染(血行播散)、邻近感染灶的蔓延和外伤。

(1)血行播散:是儿童脑脓肿的常见原因。心、肺、皮肤等部位的感染灶均可通过血循环波及脑部。青紫性先天性心脏病常伴血液浓缩,易发生血栓或脓栓,是小儿血源性脑脓肿的最常见诱因,尤以法洛四联症引起的多见。感染性心内膜炎患儿也易于发生血源性脑脓肿。慢性化脓性肺部疾病,如肺脓肿、脓胸、支气管扩张症也是重要的诱因。菌血症的严重程度和持续时间是是否发生脑脓肿的重要因素。脑脓肿可作为外周化脓性感染(如骨髓炎、牙齿、皮肤、消化道等)引起的菌血症或败血症的转移灶出现。隐源性脑脓肿找不到原发感染灶,实际上也多属于血源性。

(2)邻近组织感染灶的直接蔓延:邻近感染灶(常见如中耳、鼻窦、眼眶、头面皮肤)的蔓延是脑脓肿的第2个常见诱因。中耳、乳突炎和鼻旁窦感染是邻近蔓延的最常见感染部位,以耳源性脑脓肿尤为多见。大多数病例的邻近感染蔓延是通过早已存在的解剖通道蔓延,但也可通过血栓性静脉炎或骨髓炎扩散。细菌性脑膜炎患者在发生严重的组织损伤时也可能导致脑脓肿的形成。脑部手术或脑室内引流偶可并发脑脓肿。头颅穿通伤,因骨碎片或异物进入脑部可引起局部感染。

(3)外伤:开放性颅脑损伤或开颅手术直接感染。

2.分期 脑脓肿的发生大致可分为3期:

(1)急性脑炎期:感染波及脑部引起局灶性化脓性脑炎,局部脑组织出现水肿、坏死或软化灶。

(2)化脓期:炎性坏死和软化灶逐渐扩大、融合,形成较大的脓肿,脓腔外周形成不规则肉芽组织,伴大量中性粒细胞浸润,脓肿周围脑组织重度水肿。

(3)包膜形成期:病变逐渐限局形成包膜,一般在病程1~2周即可初步形成,3~8周形成较完整。在婴幼儿由于对感染的限局能力差,脓肿常较大而缺乏完整的包膜。脑脓肿如破入脑室则形成化脓性脑室炎,引起病情突然恶化,高热、昏迷,甚至死亡。

症状体征

一、症状

脑脓肿临床症状受许多因素影响。脓肿的部位不同可出现不同的症状和体征。通常额叶或顶叶脓肿可长时间无症状,只有在脓肿增大产生明显占位效应或波及关键脑功能区(如感觉、运动皮质)时才会出现症状和体征。致病菌的致病力和宿主机体的免疫状态也可影响脑脓肿临床表现的急缓和轻重。

脑脓肿的临床表现主要包括感染中毒表现、颅内压增高症候和局灶体征。脑脓肿的形成经过三个阶段。

①急性脑炎期,细菌进入脑白质,病灶区出现炎性细胞浸润,脑组织软化坏死,出现许多小液化灶、病灶周边水肿。若病灶靠近脑浅表处,则有脑膜炎反应。此期病人出现全身急性感染中毒症状,如高热头痛、呕吐、嗜睡、全身乏力,颈部抵抗。末梢血中粒细胞增高,血沉增快。一般病程1~2周。用抗生素后全身症状很快缓解。隐源性脑脓肿可无全身中毒症状。

②化脓阶段,此时软化坏死炎性灶形成脓液,许多坏死化脓灶逐渐融合成脓腔,脓腔逐渐增大,有时脓腔间仍有间隔成为多房脓腔。脓腔周围有不规则炎性细胞和淋巴细胞浸润形成一薄层包膜,但与邻近脑水肿组织和神经胶质增生带尚无明显界限。此时病人全身感染症状好转或消失,此阶段可称潜伏期。潜伏期长短不一,可以数天到数月。

③包膜形成阶段;脓腔壁的肉芽组织和神经胶质细胞纤维化而形成一个坚韧的包膜。包膜形成的快慢与病原体种类和毒性、机体抵抗力、抗生素使用有关。脑脓肿可以是单发,也可以是单发多房或多发。包膜一般于2~3周内初步形成,完整包膜形成需4~8周。随包膜的逐渐形成和脓腔的增大,颅内压逐渐升高。局灶症状也相继出现。病情发展快者易出现脑疝。颞叶脓肿容易发生颞叶钩回疝(小脑幕切迹疝),小脑脓肿易发生小脑扁桃体疝(枕大孔疝)。此时病人突然昏迷,病灶侧或双侧瞳孔散大。呼吸浅表,减缓或停止,脉搏迟缓,血压上升后下降。另一种是脑脓肿破裂。见于邻近脑室的和脑浅表处的脓肿,当脓腔压力增大或腔壁较薄时(常在全身用力、腰穿快速或大量放液或脑室造影)突然破入同侧脑室或蛛网膜下腔,形成急性化脓性脑室炎或脑膜炎。病人突然高热、昏迷、抽搐、末梢血和脑脊液粒细胞剧增。死亡率极高。

脑内小脓肿,即直径在1~1.5cm以下的脑脓肿,常见于顶叶,临床表现大多轻微。多数病例以局灶性感觉或运动性癫痫发作起病,个别可有颅内压增高表现,局灶性体征少见。

如患儿有外周化脓性病灶,特别是中耳炎、乳突炎、皮肤感染或败血症,或有青紫型先天性心脏病或感染性心内膜炎,或有开放性颅脑损伤等病史,一旦出现中枢神经系统症候,即应考虑脑脓肿的可能性,及时进行CT或MRI检查可明确诊断。隐源性脑脓肿由于缺少上述外周感染史,临床诊断较为困难,确诊仍依赖神经影像学检查。

脑内小脓肿多表现为局灶性癫痫发作,因此对于原因不明的局灶性癫痫患儿,应常规进行增强CT扫描,有条件者行MRI检查,以排除脑内小脓肿的可能性。脑内小脓肿的诊断要点是:

1、隐匿起病,多无明确感染史。

2、无明显感染中毒症状。

3、以局灶性癫痫发作为首发及主要症状,常无明显局灶体征。

4、脑脊液化验多属正常,或仅有压力或蛋白轻度升高。

5、CT平扫脓腔显示不清,脓腔与周围脑水肿界限模糊,表现为2~5cm大小的不规则低密度区,CT值5~27Hu。增强扫描后呈团块状强化,少数呈环状,强化影直径<1.5cm,多数居于低密度区周边。

6、多数位于幕上近皮质区,以顶叶最为多见,大多为单发。

预防和护理

一、预防

1、防治感染性疾病 菌血症或脓毒血症可经血行播散到颅内引发本症,应积极预防和治疗。尤其是发绀型先天性心脏病患儿,易形成血栓;其他先心病患儿易发生细菌性心内膜炎,均易形成脓性栓子而引发本症鶒。

2、防治局部感染 如鼻旁窦、中耳、乳突的化脓性炎症,头皮的感染等,可至局部感染健康搜索的扩散引发本症鶒,应积极治疗。

3、防止外伤 尤其是防治头部开放性外伤。

二、护理

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并发病症

一、并发病症

常见惊厥发作、意识障碍、视盘水肿、情感异常、性格改变、失语,对侧偏瘫或感觉障碍,可见共济失调、运动性癫痫发作等。

除此之外,脑脓肿可发生两种危象:

1、脑疝形成:颞叶脓肿易发生颞叶钩回疝,小脑脓肿则常引起小脑扁桃体疝,而且脓肿所引起的脑疝较脑瘤者发展更加迅速。有时以脑疝为首发症状而掩盖其它定位征象。

2、脓肿破裂而引起急性脑膜脑炎,脑室管膜炎:当脓肿接近脑室或脑表面,因用力、咳嗽、腰椎穿刺、脑室造影、不恰当的脓肿穿刺等,使脓肿突然溃破,引起化脓性脑膜炎或脑室管膜炎并发症。常表现突然高热、头痛、昏迷、脑膜刺激症、角弓反张、癫痫等。其脑脊液可呈脓性,颇似急性化脓性脑膜炎,但其病情更凶险,且多有局灶性神经系统体征。

饮食保健

一、饮食

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概述

疾病名称:小儿脑脓肿

是否属于医保:

传染性:该病不具备传染性

挂号的科室:脑外科,儿科

多发人群:儿童

治疗费用:市三甲医院约(5000——30000元)

治愈率:10%

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