小儿风湿热 别名:小儿急性风湿性多关节炎
疾病

疾病简介

小儿风湿热(rheumatic fever) 是儿科常见的危害学龄期儿童生命和健康的主要疾病之一,其病变是全身性结缔组织的非化脓性炎症,主要侵犯心脏和关节,其它器官如脑、皮肤、浆膜、血管等均可受累,但以心脏损害最为严重且多见。有时首次发作即可使心脏受损,反复发作可使三分之二的病儿遗留慢性心瓣膜病。临床表现以心脏炎与关节炎为主,伴发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈症等。

疾病病因

一、病因

风湿热与链球菌的关系是一种变态或过敏反应。从免疫学上得知链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性和特异性,两者能从血液渗入结缔组织,因此当人体产生足够抗体时,这些抗体和抗原物质将广泛存在于结缔组织内,使组织退化和溶解。近年来发现甲组链球菌细胞壁上含有一层蛋白质,由M、T和R三种蛋白所组成,其中M蛋白最重要,是免疫学上特异抗原,亦称“交叉反应抗原”。凡链球菌有M蛋白者即能抗拒白细胞的吞噬,毒力较大,机体只有产生特异的抗体方能有免疫保护作用。此外.在链球菌细胞壁的多糖成分内,亦具有一种特异抗原,称为“C物质”.人感染链球菌后,体内可产生相应抗体,不仅作用于链球菌本身,还可作用于心瓣膜,因而引起瓣膜病变。

小儿风湿热炎症主要是因为“风湿小体”,该小体是结缔组织中胶原纤维素样肿胀和变性,继以炎性细胞浸润而形成的肉芽肿.按照病变发生过程分为三期。

1、变性渗出期:结缔组织中胶原纤维分裂、肿胀,形成玻璃样和纤维素样变性。变性病灶周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎性反应的细胞浸润。本期可持续1—2个月,后恢复正常或进入第二、三期。

2、增殖期:本期的特点是在上述病变的基础上出现风湿性肉芽肿即风湿小体,这是风湿病特征性的病变。被认为是确诊本病的病理依据和风湿活动的标志。后期的风湿细胞变成梭形,状如成纤维细胞,进入硬化期。此期持续约3—4个月。

3、硬化期:小体中央的变性坏死物质渐被吸收,渗出的炎性细胞减少,纤维组织增生,在肉芽肿部位形成瘢痕组织。风湿热的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维,早期以关节和心脏受累为最常见,尔后以心脏损害为最重要。由于本病常反覆发作,上述三期的发展过程可以交叉存在,历时约需4—6个月。各期病变在受累器官中有所侧重,如在关节和心包以渗出为主,形成关节炎和心包炎,以后渗出物可完全吸收,少数心包渗出物吸收不完全,机化引起部分粘连;在心肌和心内膜主要是增殖性病变,以后形成瘢痕组织。心瓣膜的增殖性病变及粘连常导致慢性风湿性心瓣膜病。

症状体征

一、症状

大多数患儿发病前1~5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏,食欲减退,烦躁。主要临床表现为:发热,心脏炎,关节炎,皮下小结,环形红斑及舞蹈病等。服水杨酸盐能使热度迅速下降。尚可出现腹痛、鼻衄、贫血等表现。

1、发热大部分病人有不规则的轻度或中度发热,体温在38~40℃,但亦有呈弛张热或持续低热者。脉率加愉,大量出汗,往往与体温不成比例。服水杨酸盐能使热度迅速下降。尚可出现腹痛、鼻衄、贫血等表现。

2、心肌炎

心脏炎是儿童风湿热最常见的临床表现,以心肌炎及心内膜炎多见,亦可表现为全心炎。心肌炎轻者可无症状,重者可伴不同程度心脏增大(尤以左房左室增大明显)、心动过速、心尖搏动弥散、心音低钝,可闻奔马律,心尖部可闻轻度收缩期杂音、主动脉瓣区可闻舒张中期杂音。心力衰竭较为少见但甚为严重,复发者发生率较高。值得注意的是,大多数风湿性心肌炎患者无明显的心脏症状。当出现慢性瓣膜病变时,却无明确的风湿热病史。

二、心内膜炎

心内膜炎在病理上极为常见。常累及左主房,左心室的内膜和瓣膜,二尖瓣膜最常受累,主动脉瓣次之,三尖瓣和肺动脉极少累及。凡有心肌炎者,几乎均有心内膜受累的表现。其症状出现时间较心肌炎晚。临床上,出现心尖区轻度收缩期杂音,多属功能性,可能继发于心肌炎或发热和贫血等因素,在风湿热活动控制后,杂音减轻或消失。心尖区可有柔和,短促的低调舒张中期杂音,是由于左室扩大,二尖瓣口相对狭窄,瓣叶水肿,或二尖瓣口血流速度过快而产生。主动脉瓣关闭不全时,胸骨左缘第3~4肋间有吹风样舒张期杂音,向心尖区传导,同时伴有水冲脉及其它周围血管体征。

4、心包炎

心包炎出现于风湿热活动期,与心肌炎同时存在,是严重心脏炎的表现之。临床表现为心前区疼痛,可闻及心包磨擦音,提示心包炎的发生,此时往往具有全心炎。摩擦音在胸骨左缘最易听到,可持续数日甚至半个月,患儿体温较高,呼吸急促,可有青紫。

三、关节炎

典型的表现是游走性多关节炎,常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节;局部呈红、肿、热、痛的炎症表现,但不化脓。部分病人几个关节同时发病,手、足小关节或脊柱关节等也可累及。通常在链球菌感染后一个月内发作,抗链球菌抗体滴度常可增高。急性炎症消退后,关节功能完全恢复,不遗留关节强直和畸形,但常反复发作。关节局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。

五、其他

常发生于5~12岁的儿童,女性多于男性。多在链球菌感染后2~6月发病。系风湿热炎症侵犯中枢神经系统,包括基底节、大脑皮质、小脑及纹状的表现,起病缓慢。临床表现常有以下几种:起病时,常有情绪不宁,易激动,理解力和记忆力减退;不自主动作面部表现为挤眉弄眼,摇头转颈,咧嘴伸舌,肢体表现为伸直和屈曲,内收和外展,旋前和旋后等无节律的交替动作,上肢胶下肢明显。精神紧张及疲乏时加重,睡眠时消失。肌力减退和工济失调肌张力减低,四肢腱反射减弱或消失。重症者坐立不稳,步态蹒跚,吞咽及咀嚼困难,生活不能自理。舞蹈症可单独出现,亦可伴有心脏炎等风湿热的其它表现。

7、环形红斑

且有诊断意义,常见于四肢内侧和躯干,为淡红色环状红晕,初出现时较小,以后迅速向周围扩大,边缘轻度隆直,环内皮肤颜色正常。有时融合成花环状。红斑时隐时现,不痒不硬,压之退色,历时可达数月之久。

8、皮下结节

结节如豌豆大小,数目不等,较硬,触之不痛,常位于肘、膝、腕、踝、指(趾)关节伸侧、枕部、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处。与皮肤无粘连。常数个以上聚集成群,对称性分布,通常2~4周自然消失,亦可持续数月或隐而复现。皮下小结伴有严重的心脏炎,是风湿活动的表现之一。

五、其他症状

可出现胸膜炎,少数出现风湿性肺炎,表现为肺部实变,无啰音,胸片表现为多变的肺内阴影,抗生素治疗无效。尚可发生风湿性脑炎、肾炎和脑脊髓炎等。

用药治疗

一、西医

本病治疗药物主要为抗风湿药物,并预防复发,注意清除病灶,

1、一般治疗方法

(1)休息可以减轻心脏负扭,应强调急性期卧床休息。

(2)饮食以易于消化而富于营养为原则。有心衰者应低盐饮食。

(3)根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。

方案一:普鲁卡因青霉素40~80万单位,每天一次,肌肉注射,共10~14天

方案二:苯唑西林钠(苯唑青霉素钠)120万单位,肌肉注射一次。

方案三:对青霉素过敏者,可予口服红霉素,每天4次,每次0.5g,共10天。

(4)严重心脏炎、心脏扩大者易发生心力衰竭以及心衰者,除用肾上腺皮质激素治疗以外,应加用地高辛或静注西地兰及速效利尿剂如速尿等进行治疗。

2、抗风湿治疗

(1)水杨酸制剂是治疗急性风湿热的最常用药物,对风湿热的退热,消除关节炎症和血沉的恢复正常均有较好的效果。水杨酸制剂以乙酰水杨酸(阿司匹林)和水杨酸钠较为常用,尤以阿司匹林效果最好。

儿童每日80~100mg/kg;水杨酸钠每日6~8g,分4次服用。使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量,直到取得满意的临床疗效,或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛、或换气过度。症状控制后剂量减半,维持6~12周。

但是阿司匹林等水杨酸制剂常有胃部刺激症状如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用氢氧化铝,不宜服用碳酸氢钠,因后者可减低水杨酸制剂在胃肠道的吸收,增加肾脏的排泄,并可促发或加重充血性心力衰竭。

(2)糖皮质激素与阿司匹林对风湿热的疗效方面并无明显差别,且有停药后“反跳”现象和较多的副作用,故一般认为,急性风湿热患者出现心脏受累表现时,宜先用水杨酸制剂;如效果不佳,例如热度不退,心功能无改善,则应及时加用糖皮质激素。可用泼尼松儿童每天2mg/kg,分3~4次口服。直至炎症控制,血沉恢复正常。以后逐渐减量,以每天5~10mg为维持量;总疗程需2~3个月。病情严重者,可用氢化考的松每天300~500mg;或地塞米松每天.25~0.3mg/kg,静脉滴注。

糖皮质激素停药后应注意低热,关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。在停药前合并使用水杨酸制剂,或滴注促肾上腺皮质激素12.5~25mg,每天一次,连续三天,可减少“反跳”现象。

(3)若有的患者不能耐受阿司匹林等水杨酸制剂,可用氯灭酸(抗风湿灵)0.2~0.4g,每日3次,或贝诺酯(benorilate)每日1.5~4.5g,分次服用,贝诺酯系阿司匹林与对乙酰氨基酚(扑热息痛)的脂化物,对胃刺激较轻,吸收后在血中缓慢释放出水杨酸。

3、舞蹈病的治疗

可用苯巴比妥、安定等药物,如有其他风湿热的表现可应用阿司匹林治疗。舞蹈症是一种自限性疾病,通常无明显的神经系统后遗症,耐心细致的护理,适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。患者应尽量安置于安静的环境中,避免刺激。

4、慢性心瓣膜病的治疗

除临床上需给抗风湿药物外,对无风湿活动临床表现者,则治疗时主要考虑以下几个方面。还可以进行洋地黄长期治疗,有慢性充血性心力衰竭者长期口服洋地黄,要随时调整剂量,保持有效维持量。

如有慢性扁桃体炎,于风湿热控制后可摘除扁桃体,但在术前2~3天及术后1~2周注射青霉素,以防止发生感染性心内膜炎。在拔牙前后也应如此治疗。

在心瓣膜严重损害时,可作瓣膜成形术或置换术,从而恢复瓣膜的正常功能,可使危重病儿的临床症状显著好转。但由于儿童期存在不断生长发育问题,可形成置换瓣膜相对狭窄现象,以及转换瓣膜的耐久性、术后抗凝治疗、预防感染等等问题,必须严重掌握适应证。一般认为其适合做手术的情况有以下几种:

(1)替换二尖瓣的适应症:心功能Ⅲ至Ⅳ级;血栓栓塞发生2次以上;左房大,有心房纤颤、房壁钙化者;进展性肺动脉高压,病情逐渐恶化者。

(2)替换主动脉瓣适应征:患儿各项客观检查指标为阳性,并有心肌缺血症状,虽心功能尚好(小于Ⅲ级)亦应作手术。主动脉瓣病变引致明显冠状动脉供血不足、晕厥或心力衰竭者;

4、预防复发

(1)患过风湿热的儿童,应长期用药物预防链球菌感染。预防药物首选长效青霉素,方法为每月肌注1次,剂最为120万U。长期用药预防至少5年;

(2)若患儿临床遇有链球菌咽部感染,应及时以青霉素治疗,疗程7~10日。

二、中医

1、中成药

1.湿热痹冲剂

功能主治:疏风清热,利湿通络功效,适用于湿热阻络之风湿热痹。

用法用量:3~6岁每服1/3袋,6~9岁每服1/2袋,9岁以上每服1袋,每日2~3次。

2.新癀片

功能主治:通络止痛,清热消炎,活血化瘀功效,治疗风湿热之热盛者。用法用量:3~6岁每服1片,6~9岁每服1/2-1片,9岁以上每服2片,每日3次。

3.四妙丸

功能主治:清热祛湿,通筋利痹之功,治疗风湿热属热盛者。

用法用量:3~6岁每服2g,6~9岁每服4g,9岁以上每服6g,每日3次。

4.当归拈痛丸

功能主治:清热利湿,祛风活血,益气养阴之功效,适用于风湿热痹,经久不愈,耗伤气血之证。

用法用量:3~6岁每服2g,6~9岁每服3g,9岁以上每服6g,每日2次。

2、专方验方

1.独活二秦汤

方剂:独活12g,秦艽10g,秦皮10g,xi莶草10g,青风藤10g,石楠藤10g,鸡血藤12g,忍冬藤15g。水煎服,每日1剂。适用于风湿热关节肿痛者。

2.熏洗方

(1)方剂:宣木瓜10g,秦艽、防风、防己、伸筋草、白芷各6g

功能主治:适于湿热痹痛;

制法:水煎后乘热熏洗四肢关节,每日1~2次,每次30分钟;

(2)方剂:南红花10g,羌活15g,透骨草15g,防风15g,桑枝15g,木瓜20g

功能主治:适于关节肿胀疼痛者;

制法:水煎后熏洗患处,每日1~2次,每次30分钟;

3.清痹汤

方剂:忍冬藤15g,青风藤12g,络石藤12g,败酱草10g,老鹳草10g,土茯苓10g,丹参10g。

功能主治:适用于风湿热关节肿痛较甚者。

制法:水煎服,每日1剂。

4.湿热痹痛方

方剂:苍术10g,黄柏10g,知母10g,生石膏30g,茯苓12g,泽泻10g,白术6g,桂枝10g,防己12g,生地12g。

功能主治:适用于小儿急性风湿热。

制法:水煎服,每日1剂。

5.抗风湿合剂

方剂:虎杖15g,茜草12g,桑寄生10g,蕲蛇6g。

功能主治:适用于风湿热以关节肿痛为主证者。

制法:水煎服,每日1剂,分3次服。或共研细末,每服2~3g,日服3次。

3、辩证方剂

1.热痹湿盛

治法:利湿宣痹。

方药:二妙丸加味。苍术、黄柏、海桐皮各15g 防己、滑石、地龙各10g,丝瓜络、晚蚕砂各6g。便溏加木香、黄连;纳呆加焦三仙、薏苡仁。

2.热痹热盛

治法:清热利湿。

方药:白虎加桂枝汤加减。生石膏、薏米各20g,知母、黄柏、防己各12g,桑枝、滑石各10g,黄连6g。口干烦闷加藿香、佩兰;口干多饮加花粉、葛根、石斛;关节痛甚加赤芍、丹皮。

3.热痹阴虚

治法:养阴清热,利湿宣痹。

方药:生脉饮加味。生地、麦冬、党参各15g,石斛、黄柏、桑枝各10g,五味子、晚蚕砂各6g。心悸甚加酸枣仁、丹参;气虚加黄芪、茯苓;低热不退加青蒿、丹皮。

预防和护理

一、预防

预防风湿热初次发作不易办到,只有对确诊为链球菌感染的患者进行早期青霉素治疗。风湿热患者在发生链球菌感染后易致复发,风湿热第一次发作后头3年内的复发率大约为75%,每次复发加重心脏损害,故防止链球菌感染对预防风湿热复发十分重要。防止链球菌感染流行是预防风湿热的重要环节,措施包括:

1、防止上呼吸道感染。如果发生上呼吸道链球菌感染,则风湿热复发的危险性很大,不管有无明显的症状,均可引起复发,即使积极治疗有症状的感染,预防还可能失败;

2、已患风湿热者,应积极预防链球菌感染,一般以长效青霉素肌内注射进行预防,青霉素过敏者可以磺胺嘧啶或磺胺甲噁唑作为预防用药,但应慎防粒细胞缺乏症;

3、积极彻底治疗猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染。治疗链球菌感染应在确定链球菌感染之后立即开始:

方案一,肌注苄星青霉素G,体重25kg者则用120万单位,肌注1次;

方案二:或肌注青霉素40万单位,每日2次,共注10天;

方案三:如对青霉素过敏,可用红霉素30mg/kg/d,每日不超过1g,共用10天;

4、慢性扁桃体炎常有急性发作者,一般指每年发作2次或2次以上,应在风湿热活动停止后手术摘除扁桃体。手术前1d及术后2—36用青霉素预防感染。

二、护理

 

并发病症

一、并发病症

  小儿风湿热可侵犯心脏,关节、皮肤、浆膜、血管、脑、肺、肾等组织器官,但是在临床小儿受累部位,常以心脏及关节损害为主。到目前为止,还没有相关报道此病的并发症。此病只是在急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害,尤以瓣膜病变最为显著,形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。

饮食保健

一、饮食

1、风湿热食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

二、秦艽桑枝煲老鸭。

配方:秦艽30克,老桑枝50克、老鸭100克。

制法:将老鸭洗净切块与中药材一同入煲,加水适量,煲烂后,调味,吃鸭肉饮汤。

功效:秦艽有祛风湿、止痛、解热作用;桑枝能祛风湿通络活络作用;鸭肉滋脾胃。本食疗方适用于关节肿痛伴有低热之风湿热痹型系统性红斑狼疮。

2、薏苡、木防已煲猫肉。

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概述

疾病名称:小儿风湿热

是否属于医保:

传染性:无传染性

挂号的科室:风湿科,儿科

多发人群:学龄期儿童

治疗费用:不同医院收费标准不一致,市三甲医院约(500-1000元)

治愈率:80%

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