小儿肾淀粉样变性 别名:小儿Muckle-Wells综合征,小儿淀粉样变肾病
疾病

疾病简介

小儿肾淀粉样变性又称Muckle-Wells综合征,是淀粉样蛋白沉着于肾脏引起肾功能障碍的一种少见病。肾病综合征为其主要临床表现,晚期可导致肾功能衰竭。这种淀粉样蛋白与碘接触时发生棕色反应,象淀粉一样,因此命名。成人也会患此疾病,且比小儿多见。

疾病病因

一、发病原因

本病征病因尚不明,有报道认为继发者可能与变态反应有关;原发病例有发病家族史,为显性或隐性遗传病。本病征根据有无原发性疾病或者淀粉样物质沉着的部位,分为以下几类:

1、原发性淀粉样变性:主要侵犯脏器的顺序为心、消化道、舌、脾、肝、肾、肺。

2、继发性淀粉样变性:常继发于各种慢性感染性疾病和结缔组织疾病及代谢性疾病(糖尿病)等。主要侵犯脏器的顺序为:肾、脾、肾上腺、肝、淋巴结、胰腺等。

3、遗传性家族性淀粉样变性。

4、局限性淀粉样变性:本节主要述及肾淀粉样变性。

二、发病机制

1、淀粉样纤维蛋白:淀粉样蛋白是一种无定形的玻璃样透明物质,苏木精染色呈浅粉红色,刚果红染色呈砖红色,在偏光显微镜下为苹果绿色双折光现象,电镜下可见由非分支的小纤维排列而成,淀粉样纤维蛋白包括以下8种成分,其中以AL蛋白及AA蛋白为主要成分。

2、发病机制

(1)蛋白的过量产生:淀粉样变性病可能与机体的免疫功能异常、蛋白质代谢异常和结缔组织的变性分解有关,但现认为是由于一族蛋白质沉积所致,这组蛋白具有共同的特性,这些蛋白的过量产生有助其沉积,尤其在AL型淀粉样变性病伴发多发性骨髓瘤患者。

(2)继发性淀粉样变性病:在继发性淀粉样变性病和家族性地中海热,部分在急性期合成增加的血清AA阿朴脂蛋白可作为AA淀粉样物质沉积;在β2-M引起的淀粉样变性病,β2-M的血清水平增加,是由于产生过多或分泌或降解减少所致,但沉积与血清水平无关,而有文章认为β2-M的血清水平增加,足以在组织中积累引起淀粉样变。

长程血透患者Aβ2-M沉积的可能发病机制如下:①尿毒症血透患者:尿毒症血透患者的肾功能丧失,肾小球滤出的β2-M减少,血β2-M蓄积升高。长期应用一般透析器作血液透析者,因铜仿膜及纤维素膜对β2-M清除极少。如换用PAN膜、聚砜膜或碳酸甲脂膜透析器,因对流清除Aβ2-M蓄量增加,且膜表面对β2-M的吸附增加,可使Aβ2-M清除增加,使血中β2-M水平降低。②透析液内毒素污染及透析膜作用:可激活单核巨噬细胞及淋巴细胞,致使细胞因子如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)及转化生长因子(TGF)产生增加,并释放入骨基质和软骨中,促使Aβ2-M在骨沉积而致病。它们促进骨质吸收作用比甲状旁腺激素更大。

(3)分子生化特性变化:在一些淀粉样蛋白,尤其是ASC蛋白或AE蛋白,由于单个氨基酸的替代,使得沉积蛋白不同于正常的相似物,因此认为沉积可能直接与由于肽顺序的改变而引起的分子生化特性变化有关。在AL型淀粉样变,沉积的轻链常是原轻链的水解片段,偶尔为原轻链。

(4)淀粉样沉积媒介的突变和分解:由于淀粉样沉积的可能媒介的部分突变和分解,在β2-M沉积中,所涉及的蛋白质比正常的β2-M更偏酸性和高级糖基化的特征,糖基化β2-M可引起TNF-α、IL-1和单核细胞趋化呈短暂性升高。

(5)与氨基多糖和SAP蛋白一起沉积:确实所有的淀粉样蛋白常与氨基多糖和淀粉样P物质(即SAP蛋白)一起沉积。淀粉样蛋白沉积的分子机制仍在研究中。

症状体征

一、临床表现

淀粉样变性病为一种全身性疾患,除有肾脏受累外,尚有其他脏器受累;由于受累的脏器不同,轻重程度及病变部位不同,故临床表现亦不同;继发性者由于基础疾病不同,其临床表现各异。亦有全身受累不明显,而以肾受累为首发表现者。

1、肾脏的表现:超出3/4的淀粉样变患者有肾脏病的表现,肾脏受累者的临床表现分4期。

(1)临床前期:患者在这个时期没有任何自觉症状及体征,化验结果亦无异常,仅仅在做肾活检的时候才可以做出诊断。这个阶段可以长达5~6年之久。

(2)蛋白尿期:蛋白尿是最早出现的症状,在蛋白尿出现之前,已能从组织中检查出淀粉样物质,半数以上者主要为大分子量、低选择性蛋白尿,数量因人而异。尿蛋白几乎都是白蛋白,血清检查发现球蛋白增加。尿中球蛋白增多,而且常常是本-周蛋白,一天内尿蛋白量亦可达20~30g。而且小球损害的程度和尿蛋白量之间无关。即使少量的淀粉样物质沉积在肾小球,相反的亦能见到肾功能高度障碍时的蛋白尿,因此呈现肾病综合征的发病率也高。可表现为无症状性蛋白尿,持续数年之久。镜下血尿和细胞管型少见。最近统计伴高血压者占20%~50%,体位性低血压是自主神经病变的特征表现。

体位性低血压又叫直立性脱虚,是由于体位的改变,如从平卧位突然转为直立,或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。通常认为,站立后收缩压较平卧位时下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱,即为体位性低血压。

(3)肾病综合征期:在这个时期,出现大量蛋白尿、低白蛋白血症及水肿,高脂血症则比较少见,少数仅有长期少量蛋白尿。肾静脉血栓是肾病综合征之最常见并发症,大多起病隐匿,表现为难治性肾病综合征,少数病例为急性起病,有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及肾功能恶化,腹平片或B超检查发现肾脏较前明显增大。肾病综合征由AA蛋白所致者占30%~40%,AL蛋白所致者占35%。一旦肾病综合征出现,病情进展迅速,预后差,存活3年者不超过10%。患者常因衰弱和慢性感染而早期死亡。

肾静脉血栓:典型临床表现包括:(1)腰胁疼或腹痛,可伴恶心、呕吐等;(2)尿检异常:镜下血尿或肉眼血尿,可出现蛋白尿或使原有蛋白尿加重;(3)肾小球功能异常:双肾或孤立肾急性在血栓形成可致少尿性ARF;(4)影像学检查患侧肾增大;(5)其它:如发热、血白细胞增高、小管功能紊乱等。

难治性肾病综合征是指在足量激素治疗8至12周以上病情仍未缓解的肾病综合征,该病症经久不愈可诱发严重感染、急性肾功能衰竭、血栓栓塞综合症等致命的并发症,最终发展成为慢性肾衰竭,给病人造成巨大的身体负担和经济担,甚至威胁生命。

(4)尿毒症期:继肾病综合征之后,出现进行性肾功能减退,多达半数者有氮质血症,重症死于尿毒症。肾小管及肾间质偶可受累,后者表现为多尿,甚至呈尿崩症表现,少数病例有肾性糖尿、肾小管酸中毒及低钾血症等电解质紊乱。由肾病综合征发展到尿毒症需1~3年。肾小球的淀粉样沉积的程度与肾功能的相关性很差。

尿崩症:尿量超过3L/d称尿崩。引起尿崩的常见疾病称尿崩症。其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。

2、淀粉样物质沉着:淀粉样物质沉着在交感神经节和肾上腺可引起直立性低血压,沉着在近端肾小管引起Fanconi症候群,沉着在远端肾小管引起高钾性肾小管酸中毒,沉着在髓质可引起肾性尿崩症。完整的诊断包括:淀粉样变的定性、原发病、淀粉样物质的类型、重要脏器受累程度、并发症五方面。

二、诊断

1、临床特点

(1)特点:在易引起继发性肾淀粉样变性的疾病中,出现蛋白尿、原因不明的肾功能不全、心功能不全、末梢神经障碍以及发病率不高的肾小管酸中毒、肾性尿崩症、肝脾肿大、小肠吸收不良、巨舌以及角膜晶体异常引起的视力障碍等情况下应疑及本病。

(2)γ球蛋白增高:以肾病综合征表现,而血浆蛋白电泳中的γ球蛋白>20%时,亦要疑及本病征。

(3)询问家族史:家族性因素及地理环境因素亦必须考虑,有必要时应询问家族史。

2、肾活检:根据肾活检做病理检查,标本以刚果红染色,一般光学显微镜足以明确诊断。

用药治疗

一、西医

1、治疗

淀粉样变的病因复杂,原发病较多,对于不同原因引起的淀粉样变以及淀粉样变累及重要脏器程度的不同,治疗原则也应有所区别。去除病因及治疗基础原发病殊为重要。

1、AL型肾淀粉样变的治疗: 原先的治疗原则主要是对症,现在的研究则着重于抑制或去除异常免疫球蛋白,以达到抑制淀粉样纤维形成之目的。因AL蛋白由浆细胞生成,故目前主要是使用免疫抑制剂,一般认为环磷酰胺、苯丁酸氮芥、美法仑对缓解骨髓瘤有效,可使生命延长。单用肾上腺皮质激素不仅无明显效果,相反可使肾脏损害加重。有人主张使用青霉胺、秋水仙碱、二甲基亚砜、美法仑(左旋苯丙氨酸氮芥),确切疗效有待进一步研究。近年对激素、美法仑及秋水仙碱的研究较多。

2、非AL型肾淀粉样变的治疗: AL型以外的肾淀粉样蛋白引起的淀粉样变,治疗原发疾病如结核、慢性感染等,常可使临床症状好转。近年对炎症性肠病并发肾淀粉样变治疗的研究有零星报道。Kullmann等报道1例54岁的克罗恩病患者,以肾病综合征为首发症状,给予硫唑嘌呤免疫治疗不仅肾功能恶化,而且尿蛋白也不减少,然后发生了肾性高血压。Menges等报道,一位20岁的溃疡性结肠炎患者,继发肾脏淀粉样变,表现有肾病综合征,全身水肿,在溃疡性结肠炎常规治疗的基础上,使用小剂量秋水仙碱后,尿蛋白从10g/d下降到3g/d左右,全身水肿完全消除。

3、肾淀粉样变发生急进性肾小球肾炎的治疗: 肾淀粉样变发生急进性肾小球肾炎的治疗与原发性。肾小球疾病急进性肾小球肾炎类似,早期诊断并及时治疗至关重要,主要治疗措施也是激素冲击治疗、免疫抑制剂冲击治疗及血浆置换等。 Watanabe等报道1例47岁女性患者患类风湿性关节炎20年后发生肾脏淀粉样变,表现为肾病综合征及急进性肾小球肾炎,血清淀粉样A蛋白浓度为83、9mg/ml,抗核抗体阳性,但抗白细胞胞浆抗体、循环免疫复合物及抗肾小球基膜抗体均阴性,肾脏组织检查显示严重坏死性新月体肾炎伴AA型淀粉样纤维沉积。在透析治疗期间给予皮质激素冲击治疗,并频繁进行血浆置换,临床症状迅速好转。报道者认为对该患者进行血浆置换疗法不仅有助于清除自身抗体,而且亦有助于清除参与血管炎及肾小球炎症反应的细胞因子,而皮质激素则可以抑制浸润的细胞产生炎症细胞因子。 Moroni等报道3例淀粉样变患者病程中发生急进性肾小球肾炎,病理检查发现肾脏大量新月体形成与肾脏淀粉样变重叠。在甲泼尼龙冲击治疗的基础上,给予免疫抑制剂及皮质激素口服制剂。2例患者获得部分肾功能恢复;另1例患者因为骨关节发生化脓性感染于开始治疗后的数天内停止激素治疗,肾功能继续恶化,最后进行血液透析治疗。他们认为,在肾脏淀粉样变的基础上可以重叠毛细血管外肾小球肾炎,对这类患者早期诊断后及时治疗仍可获得某种程度的临床缓解。

4、淀粉样变并发出血及血栓形成的治疗: 某些AL型淀粉样变患者可发生出血倾向,与淀粉样物质在血管壁沉积破坏血管壁、凝血机能下降[继发性凝血因子X减少、循环肝素样抗凝物质(circulating heparin-like anticoagulants)增多]及纤维蛋白溶解功能亢进有关。继发性凝血因子X减少可能是由于该因子被沉积于组织中的淀粉样纤维非特异性吸附所致。血浆输注可以暂时缓解特发性淀粉样变患者的凝血功能,但维持时间较短。最近,Beardell等研究提示血浆置换可以有效而较持久地改善淀粉样变继发性凝血因子X减少患者的凝血功能。淀粉样变继发血管栓塞性并发症时,全身给予抗凝治疗有效。

5、对症治疗

(1)肾病综合征:呈肾病综合征表现时,可予以利尿剂,高蛋白饮食。

(2)肾静脉血栓:合并肾静脉血栓时,应避免血容量的减步和脱水。肾上腺皮质激素的效果有待证明,其副作用和合并症亦需考虑,但是作为治疗本病征原发疾患,肾移植前的处置及合并肾上腺皮质功能不全时仍应给予。当出现肾功能不全时,按一般肾功能不全的疗法进行治疗。

(3)肾功能衰竭:肾功能衰竭时可进行血液净化透析治疗及肾移植术,出现肾功能不全患者可考虑用此方法,可提高患者的生存率。原发病或致淀粉样变因素不除,移植肾同样可发生淀粉样变。慢性肾功能衰竭维持性血液透析的患者,血液β2微球蛋白的清除率低,长期高β2微球蛋白血症,可并发血液透析相关性淀粉样变。使用高相容性高流量透析对β2微球蛋白的清除率及吸附率高于普通血液透析。

6、特殊疗法 对家族性地中海热可用秋水仙碱较长期地(2~3年)预防性治疗,可以降低其发作次数,1、2~1、8mg/(kg·d),分2~3次静脉缓慢滴注,可用25%葡萄糖在生理盐水40ml稀释。发作次数减少后还要继续给药,每天维持量为0、6mg。由于本药除了可引起短暂腹泻外,还可使常染色体畸变,精子缺乏,骨髓抑制及精神抑郁症,故应慎用。本疗法只用于活动量显著受限的病儿。此外用二甲亚枫(Dimethylsulfoxide)治疗已有取得临床症状及肾功能改善的报道。

2、预后

本病征预后不良,有待新疗法对预后有所改观。生存期与原发病及重要脏器(心脏、胃肠道、神经系统及肾脏)受累的程度有关。

Rajkumar等的研究结果提示,原发性淀粉样变伴神经系统损害的患者,进行性淀粉样变是引起这些患者死亡的最常见原因,血清白蛋白浓度较高(>30g/L)的患者存活时间较长,现有的治疗措施不能改善其预后。

一般认为,AL型淀粉样变患者伴有心功能或肾功能衰竭者预后最差。但Goldsmith等报道1例46岁的男性患者,肾脏AL型淀粉样变表现为严重的肾病综合征,存活时间达21年以上。该患者在确诊后先接受强化化疗,发病10年后进入终末期肾衰竭,然后成功地接受了尸体肾移植,肾存活达10年以上,仍无显著肾脏及系统性淀粉样变的表现。 Jadoul等报道1例患者在成功地进行了肾脏移植10年后,其腕部淀粉样变的病理变化仍无显著改善。提示透析相关性淀粉样变即使在成功地进行肾脏移植后,原先形成的淀粉样病变也不易消退。

二、中医

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预防和护理

一、预防

  小儿肾淀粉样变性目前尚无有效预防措施。因继发性者常见于慢性感染性疾病、风湿病等,有效预防这些疾病无疑可减少本症的发生。Unger等研究提示,对前列腺癌患者进行雄激素拮抗治疗时,雄激素拮抗剂可能成为精索上皮细胞的刺激因子,诱发局部发生AL型淀粉样变。值得引起临床注意。

二、护理

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并发病症

一、并发病症

小儿肾淀粉样变性可并发高血压、体位性低血压、低蛋白血症、多尿、肾性糖尿、代谢性酸中毒、低钾血症、感染等,晚期发生尿毒症。可发生各系统的损害,并发心功能衰竭,继发血管栓塞性并发症,并发出血及血栓等等。

1、高血压:在未用抗高血压药情况下,收缩压≥139mmHg和/或舒张压≥89mmHg,按血压水平将高血压分为1,2,3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。

2、体位性低血压:体位性低血压又叫直立性脱虚,是由于体位的改变,如从平卧位突然转为直立,或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。通常认为,站立后收缩压较平卧位时下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱,即为体位性低血压。

3、低蛋白血症:指血浆总蛋白质,特别是血浆白蛋白的减少。主要表现营养不良。

4、多尿:正常健康人24h尿量约1500~2000ml;如果24h尿量超过2500ml称为多尿。

5、肾性糖尿:肾性糖尿(renalglucosuria)是指在血糖浓度正常或低于正常肾糖阈的情况下,由于近端肾小管重吸收葡萄糖功能减低所引起的糖尿的疾病。临床诊断(按照Marble标准):(1)血糖正常或偏低。糖耐量曲线正常(口服葡萄糖耐量试验正常或略有波动)。(2)尿糖阳性,一般每天尿糖量<30g,持续出现尿糖而不随饮食波动。(3)尿中可检出葡萄糖还原物质。(4)碳水化合物储积和利用正常。(5)有阳性家族史,无糖尿病和既往肾脏病史。

6、代谢性酸中毒:代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱,是细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原发性HCO3-降低(<21mmol/L)和PH值降低(<7.35)为特征。心血管系统方面的总的表现为各组织灌注减少,回心血量增加,心脏负担加重。如果造成酸中毒的基础疾病同时对心脏有影响,则上述因素可使心力衰竭出现。呼吸系统表现为呼吸加快加深,典型者称为Kussmaul呼吸。胃肠系统可以出现轻微腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃纳下降等。

7、低钾血症:血清钾浓度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L,正常人血清钾浓度的范围为3.5~5.5mmol/L)称为低钾血症。低钾血症时,机体的含钾总量不一定减少,细胞外钾向细胞内转移时,情况就是如此。但是,在大多数情况下,低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少——缺钾(potassiumdeficit)。神经肌肉系统常见症状为肌无力和发作性软瘫,后者发作前可先有肌无力。心血管系统低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞。泌尿系统长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病。内分泌代谢系统低钾血症可有糖耐量减退,长期缺钾的儿童生长发育延迟。消化系统缺钾可使肠蠕动减慢。

8、尿毒症:尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液,将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外,引起的毒害。尿毒症常见症状有食欲消失、感觉迟钝、情感淡漠、嗜睡、尿量减少、颜面和下肢水肿、贫血、皮肤疡痒、肌肉痉挛,有时可以辗转不安,甚至出现癫痫。

饮食保健

一、饮食

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概述

疾病名称:小儿肾淀粉样变性

是否属于医保:

传染性:暂无相关资料

挂号的科室:儿科,肾内科

多发人群:暂无相关资料

治疗费用:暂无相关资料

治愈率:暂无相关资料

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