妊娠合并急性肾盂肾炎
疾病

疾病简介

急性肾盂肾炎是妊娠期最常见而严重的内科并发症之一,发病率为1%~2%,肾盂肾炎多发生在妊娠后期或产褥期,半数系单侧尤其右侧,双侧占1/4,多为下尿路逆行感染所致。与菌尿及膀胱炎不同,妊娠期急性肾盂肾炎其危险性明显增加。妊娠期由于尿路的相对性梗阻引起尿液排空延迟及菌尿;其次孕妇尿中含有营养物质,葡萄糖尿及氨基酸尿利于病菌的繁殖。妊娠期急性肾盂肾炎发病有若干倾向因素而与无症状菌尿相同,其中细菌的黏附性对妊娠期发生急性肾盂肾炎起了主要作用。虽然其准确的机制不清,但Stenguist等报道妊娠期急性肾盂肾炎与孕妇无症状菌尿相比较,急性肾盂肾炎细菌培养,P菌毛大肠杆菌株占优势。

疾病病因

一、发病原因

本病多因膀胱上行感染所致,亦可通过淋巴系统或血行感染,偶有由肾周围组织的感染蔓延而来。

据刘宗唐(中国实用妇科与产科杂志)的<<妊娠合并肾盂肾炎的诊断与处理>>一文中介绍:

1) 孕期子宫形态及内分泌生理功能的变化引起尿路系统的改变有利于感染的发生 孕期女性激素分泌的增加,使泌尿道的肌组织增生肥厚,加之妊娠增大的子宫对输尿管的压迫,尤其是右侧,造成尿路迂曲扩张、蠕动减慢、尿流不畅尿路淤滞为尿路感染的诱因,为致病菌的滋生创造了条件。

2) 孕妇尿中含有营养物质有利于致病菌的繁殖 孕妇尿中含有葡萄糖、氨基酸等物质有利于病原菌繁殖的需要。

3) 无症状菌尿(asymptomatisbacteriuriaASB)是肾盂肾炎的前提条件 孕妇患ASB者占2%~7%。ASB引起有症状性肾盂肾炎之发病率为20%~40%,因此认为其为肾盂肾炎之前提条件。所谓ASB实际上偶有腰酸乏力的表现,而无泌尿系统症状,如进行尿细菌培养及菌落计数,细菌数应大于108/L。

4) 阴道前庭及会阴部炎症为尿路感染的感染源 妇女如患有阴道外周炎、尿道旁腺炎或肛门周围炎均可导致尿路感染。

5)  会阴部卫生不洁或不洁性交也是造成尿路感染的诱因。

二、发病机制

肾盂肾炎病变不仅局限于泌尿道的空腔部位,肾实质亦常受累。妊娠期急性肾盂肾炎的病原菌多数(90%左右)为大肠杆菌,在尿液中培养出肺炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌、链球菌、葡萄球菌者较少见,且多半在急性发作前已是无症状性菌尿病人,妊娠期泌尿系感染在孕妇中的发生率为 2 %~ 7% ,其发生频度与性生活活动期的非妊娠妇女无差别 ,妊娠并不增加细菌尿的发生率,但大约有2 5 %~ 30 %的无症状细菌尿的妊娠妇女在分娩后将发生症状性尿路感染 ,明显高于正常孕妇产后5 %的发生率。因此,妊娠期急性肾盂肾炎是一种复发性疾病,是原有的无症状性尿路感染在适宜于细菌繁殖条件下,形成的急性症状性感染。

1.妊娠对肾盂肾炎的影响 由于妊娠期解剖生理方面的变化,急性肾盂肾炎的发病率较高。无症状菌尿者在妊娠期将有25%~40%发生尿路感染,分娩后有25%~30%可发展为症状性尿路感染,若得不到及时治疗,可发展为慢性肾盂肾炎,甚至发生肾功能衰竭。

2.肾盂肾炎对妊娠的影响 急性肾盂肾炎起病急骤,有畏寒、高热、全身不适等中毒症状,可引起内毒素血症甚至败血症。高热可引起流产、早产及死胎。高热若发生在妊娠早期,还可使胎儿神经管发育障碍,无脑儿发生率较正常妊娠者明显增高。妊娠期急性肾盂肾炎有3%可能发生中毒性休克。其次,急性肾盂肾炎在非妊娠妇女一般不影响肾功能,但妊娠期可引起明显的肾小球滤过率下降,血肌酐、血尿素氮升高。合并妊高征者较无肾盂肾炎者高。

症状体征

一、症状

【症状】

1、轻症者无明显症状和体征,仅有轻微腰痛,容易被忽视。

2、全身症状 起病急骤,常有寒战、高热(可常达39℃以上)、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐,甚至腹胀、腹痛或腹泻。如高热持续不退,多提示并存尿路梗阻、肾脓肿或败血症。

3、局部体征 一侧或两侧肾区疼痛,肋腰点有压痛及叩击痛,上输尿管点及中输尿管点均有深压痛。

4、尿路刺激症状 肾盂肾炎多由上行感染所致,故多伴有膀胱炎,病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

5、胎儿可发生流产、早产,或神经管发育障碍。 

【诊断】

根据上述临床表现及实验室检查,诊断并不困难。

1、妊娠期出现发冷、发热、寒颤、腰痛、肾区叩痛。

2、尿镜检可见细菌,白细胞〉10个/高倍镜视野。

3、中段尿培养细菌计数〉105/ml。

用药治疗

一、西医

1、一般治疗

住院卧床休息,宜取半坐位,或左右轮流侧卧,以减少子宫对输尿管的压迫。给予足够的液体量,尤其高热呕吐者易致脱水、酸中毒,保持每日尿量不少于1 500~2 000ml,给予碳酸氢钠碱化尿液,能减少膀胱刺激症状,及早发现中毒性休克的发生并及时抢救。

1.急性肾盂肾炎均应住院治疗。孕妇应卧床休息,并取侧卧位,以左侧卧位为主,减少子宫对输尿管的压迫,使尿液引流通畅。

2.监护母儿情况,定期检测母体生命体征,包括血压、呼吸、脉搏以及尿量,监护宫内胎儿情况,胎心以及B超生物物理评分。

3.持续高热时要积极采取降温措施,妊娠早期发病可引起胎儿神经系统发育障碍,无脑儿发生率远较正常妊娠者发生率高;控制高热也减少了流产、早产之危险。

4.鼓励孕妇多饮水以稀释尿液,每天保持尿量达2000ml以上,但急性肾盂肾炎患者,多数有恶心、呕吐、脱水,并且不能耐受口服液体及药物,故应给予补液及胃肠外给药。

2、药物治疗

(1)青霉素类和头孢菌素类:对人体毒性小、无致畸作用,孕妇应用安全。目前已不建议单用氨苄西林(氨苄青霉素),许多尿路致病菌,例如大肠杆菌对氨苄西林(氨苄青霉素)是耐药的,庆大霉素或其他的氨基糖苷类抗生素也应慎用,虽然这些抗生素对胎儿的毒害作用很低,但易引起暂时性的肾功能障碍。选用头孢菌素类及较新的广谱青霉素治愈率可达85%~90%,一般应持续用药10~14天。疗程结束后每周或定期尿培养。如:头孢唑啉(先锋Ⅴ)与头孢拉啶(先锋Ⅵ),均每日4~6g,分2次静脉滴注。

(2)呋喃坦啶:对革兰阴性及阳性菌均有效,在尿中浓度高,对胎儿无害。可口服100mg,每日3~4次,此药可引起胃肠道反应及周围神经炎,不宜长期服用。

(3)红霉素:分子不易透过胎盘,对母婴影响小,无致畸作用。

(4)林可霉素:对母婴影响小,无致畸作用。

预后

急性肾盂肾炎伴高热可引起早产或胎死宫内,发生于早期妊娠时可能导致胎儿发育异常。其中约15%的病例并发菌血症,孕妇较非孕妇容易遭受细菌内毒素的损害而发生中毒性休克和(或)成人呼吸窘迫综合征,有约1/3患者发生急性贫血,威胁母、胎的生命安全。

预防和护理

一、预防

  一、预防: 加强孕期保健,提高健康水平;注意外阴清洁,排便后手纸应自前方向后擦,减少肠道细菌污染阴道前庭及尿道口鶒的机会,每晚清洗外阴部;治疗无症状菌尿症。做好以上诸点有助于防止发生急性膀胱炎1.急性膀胱炎的一、预防措施仍适用于本病的一、预防。2.积极治疗急性膀胱炎对防止其上行感染有积极意义。3.经常取左侧卧位有利于尿液引流及防止感染的发生。

并发病症

一、并发病症

妊娠期急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症,出现多脏器系统的功能失调,包括:

1、 妊娠早期,高热还可使胎儿神经管发育障碍,且妊娠期急性肾盂肾炎约3%可能发生中毒性休克,肾功能暂时恶化,可合并胎儿宫内发育迟缓,呼吸窘迫综合征、先天性畸形及胎儿死亡等。妊娠晚期,细菌产生的内毒素刺激子宫收缩引起早产。妊娠期尚可发生肾周围脓肿、肾脓肿、皮质脓肿,但极为罕见。

2、内毒素血症及感染性休克 临床出现体温过度下降(低于35℃)等不良预兆,常常是内毒素血症及感染性休克先兆低血压的前驱。

3、肺脏损害 内毒素损伤肺泡而致肺水肿(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸窘迫综合征)。

4、肾功能损害 肾小球滤过率下降,肌酐清除功能下降。

5、贫血及血小板减少大肠杆菌内毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破坏红细胞而引起贫血。

患急性肾盂肾炎的孕妇易发生高血压和贫血,高热可引起流产、早产。

饮食保健

一、饮食

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