外伤性脾破裂 别名:创伤性脾破裂,脾脏外伤-脾破裂,外伤性脾脏破裂
疾病

疾病简介

外伤性脾破裂,在战时和平时均较常见,可发生在腹部闭合性损伤(腹部皮肤完整,腹腔未经伤口与外界相沟通),也可发生在腹部开放性损伤(腹部皮肤丧失完整性,腹腔经伤口与外界相沟通)。

疾病病因

一、发病原因

脾脏实质甚为脆弱,且血运丰富,当受到外力作用时,极易引起破裂出血。临床上,将由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂,称之为外伤性或损伤性脾脏破裂。外伤性脾破裂又可分为开放性和闭合性。此外还有自发性脾破裂和医源性脾破裂。

外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致,往往伴有其他的内脏损伤,而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成,为临床上最为常见的一种腹部损伤。

二、发病机制

脾外伤发生率高可由其外伤发生机制解释。1965年Gieseler的实验证明:不但左侧腹部直接的创伤可以造成脾损伤,间接的打击亦能造成脾外伤。脾脏与胃壁的紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾脏突发的运动,特别是当腹腔内压力剧烈增加时,脾脏的上下极很狭窄,而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态,而其底部又过度伸展使脾脏极易横断。外伤时,脾内的压力和胃内的压力都增加了,同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。

怀孕期间间接的冲击力也可能造成脾脏的突然受伤,即使是一个小的血肿也可能在怀孕后期造成脾实质的破裂,子宫的膨胀加大了腹腔的压力,脾脏也进一步抬高,同时被周围韧带紧紧固定,在此情况下,腹腔压力的轻微升高就可能导致脾脏更加弯曲或破裂。

脾表面呈放射状分布的韧带张力的极度变化也能导致脾损伤。这种受伤机制可以解释身体快速减速过程中的脾损伤。  直接的外伤,如左上腹部的外伤,在脾外伤的原因中处于次要地位,如发生外伤时,在吸气的瞬间,脾脏很容易发生外伤,脾脏向尾侧及腹侧移动,脱离了周围胸廓的保护,并正处于受力的方向上,左侧肋弓收缩挫伤了脾脏。一般情况下,只有儿童和青年人的富有弹性的胸廓才可能发生,同时也经常合并肋骨骨折,肋骨碎片也可直接刺伤脾脏。

与腹部钝性伤相比,腹部划伤、刺伤及枪伤等贯通伤造成的脾外伤的机会要小得多。所有左侧第六肋以下的创口包括子弹的入口或出口都应考虑到脾损伤和腹内其他脏器损伤的可能。枪伤的入口和出口即使离左上腹很远,也有可能发生脾外伤,减速的弹头在进入腹腔内时常常能在皮下或筋膜下穿行较远的距离,具有较高动能的弹头常常由于周围组织(如腹膜组织)而发生转向,而发生完全意想不到的过程,可能损伤脾脏或其他脏器。

大多数脾脏裂伤与脾轴相垂直,沿着脾段间的边缘,不易损伤脾门附近的大血管,很少有脾段血管发生损伤,这种横向裂伤一般出血量中度,出血时间也较短。纵向的裂伤跨越了脾段间的界限,往往发生较严重的出血,40%的脾外伤是多发脾裂伤。

脾外伤以其损伤程度分类,范围从脾包膜小的裂伤到脾脏的完全断裂。只有1/3的裂伤发生在脾脏凸面,其他外伤往往有脾门的损伤,脾脏凹面的裂伤往往比膈面的裂伤更危险,这是因为脾门处包着厚厚的脾实质和脾血管。

如果脾实质发生损伤而脾包膜仍未断裂,则会发生包膜下血肿,且不易被发现,直到脾脏发生损伤,腹腔内出现大量积血。如果脾包膜能承受压力,则血肿会慢慢地吸收,形成纤维瘢痕或假性囊肿。

一些小裂伤的出血常会自行停止,脾脏凹面和大血管的裂伤常常会出现大量的腹腔积血,由于其伴发急性血容量下降和休克症状而能很快明确诊断。然而,如此出血或更大血管的破裂出血,偶尔也能自行停止,这可能是由于以下一些原因:脾脏血管压力和循环血压的下降、血凝块形成、网膜的封堵、血管内膜的缩回及血管腔内血栓形成等。脾内血流的重新分流也可能起一定作用,因为已发现存在动、静脉分流的情况。

有时,特别是在儿童和年轻人发生脾脏损伤后,常常在手术中才发现出血已停止。因此尽管脾脏受到了广泛的损伤,有时也可能出现一个循环相对稳定的假象,但再出血可能在任何时间发生,特别是在大量补液后。

1.脾破裂分型

(1)中央破裂:系脾实质的深部破裂,表浅实质及脾包膜完好,而在脾髓内形成血肿,致脾脏逐渐增大,略可隆起。这类脾破裂转归有三,一是出血不止,血肿不断增大,裂口加重以至于破裂,二是血肿继发感染,三是血肿可逐渐吸收或机化。

(2)包膜下破裂:系包膜下脾实质周边部分破裂,包膜仍完整,致血液积聚于包膜下。

(3)真性破裂:系脾包膜与实质同时破裂,发生腹腔内大出血,此种破裂最常见,占脾破裂的85%以上。

2.脾破裂分级 分级是为了更加合乎原则地处理不同程度损伤。

(1)根据超声、CT、术中DSA及临床表现,美国创伤外科学会(AAST)在1989年公布了器官损伤分级标准,将脾破裂分为以下5级:

1级:包膜下血肿,不扩展,表面积小于10%,包膜撕裂不出血,深度小于1cm。

2级:包膜下血肿,不扩展,表面积10%~50%,或实质内血肿不扩展,血肿直径小于5cm,包膜撕裂有活动性出血,或实质裂伤深度1~3cm,但未伤及脾小梁血管。

3级:包膜下血肿为扩展性,或表面积大于50%,包膜下血肿破裂并有活动性出血,实质内血肿大于5cm,或为扩展性,实质裂伤深度大于3cm或伤及脾小梁血管但未使脾段失去血供。

4级:实质内血肿破裂并有活动性出血,裂伤累及脾段或脾门血管,导致大块脾组织(25%以上)失去血供。

5级:脾完全破裂,脾门血管损伤,全脾失去血供。

(2)2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会通过了脾脏损伤程度分级标准,中华外科学会脾外科学组及协作组建议作为全国性的统一规范。

1级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾损伤长度5cm,深度1cm。

2级:脾裂伤总长度5cm,深度1cm,但脾门未累及,或脾段血管受损。

3级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,或脾叶血管受损。

4级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损。

症状体征

一、症状

1、脾破裂的症状与体征 随出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现。仅有包膜下破裂或中央破裂的患者,主要表现为左上腹疼痛,于呼吸时可加剧;同时脾脏多有肿大,且具压痛,腹肌紧张一般不明显,多无恶心、呕吐等现象,其他内出血的表现也多不存在。如不完全破裂一旦转为完全性破裂,急性症状将迅速出现,病情也将迅速恶化。

完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者,腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者,可引起弥漫性腹痛,但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见,特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌,可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛,且常于深呼吸时加重,称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状,如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等;严重者可于短期内因出血过多、循环衰竭而死亡。

体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直,以左上腹部为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚,还可发现有移动性浊音;但因脾周围常有凝血块存在,故患者左侧卧时右腰部可呈空音,右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音,称Ballance征。

2、分型 除所谓自发性脾破裂外,一般外伤性脾破裂在临床上大致可以分为3种类型:

(1)立即脾破裂:即临床上通常所说的脾破裂,占外伤性脾破裂的80%~90%,是在外伤时即刻发生脾脏破裂、腹腔内出血、失血性休克,严重者可因急性大出血而于短期内死亡。

(2)延迟性(迟发性)脾破裂:是外伤性脾破裂的一种特殊类型,约占闭合性脾脏破裂的10%,在外伤和脾破裂、出血之间有48h以上的无症状期(Baudet潜伏期)。

(3)隐匿性脾脏破裂:脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微裂伤,症状不明显,甚至无明确外伤史可追溯,诊断不易肯定。在出现贫血、左上腹部肿块、脾脏假性囊肿或破裂、腹腔内大出血等才被诊断。此类型少见,在闭合性脾脏破裂中发生率不足1%。

3、一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程

(1)早期休克阶段:是继腹部外伤后的一种反射性休克。

(2)中期隐匿阶段:病人已从早期休克中恢复,而内出血症状尚不明显。此期长短不一,短者3~4h,一般10余小时至3~5天,个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2~3周,才进入明显出血阶段。在此期间,患者轻微的休克现象已经过去,严重的出血症状尚未出现,故情况多属良好;除左季肋部有疼痛、压痛、肌痉挛外,仅局部有隐约肿块,腹部稍有膨隆;左肩部的放射痛不常见。然而此时如不能及时做出诊断,实为多数患者预后不良的主要原因,故切宜谨慎从事,万不可因外伤的历史不明确,患者的情况尚良好,无明显的内出血症状,无典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。

(3)晚期出血阶段:此期诊断已无疑问,出血症状与体征均已甚为明显,患者情况已经恶化,预后比较严重。

由锐器所致的开放性损伤,多见于战时,子弹或弹片不论从何处进入腹腔,都有可能伤及脾脏。此等开放性损伤通常多伴有其他内脏损伤,需早期进行剖腹探查手术;术前确诊是否已有脾脏破裂既属困难,亦非必要。需注意,伴有内出血症状的腹部伤员,较之单纯空腔脏器损伤者尤具手术的紧急性。

闭合性脾破裂根据明显的左上腹部或左季肋部外伤史,并可有局部的软组织挫伤与肋骨骨折,以及伤后出现的腹膜刺激和内出血症状,一般诊断并不困难,特别是腹内已有移动性浊音者,可在左下腹试行穿刺,能吸出血液时即可确定诊断。

不完全性的或仅有轻度裂伤而已经被凝血块堵住的脾破裂,诊断实属不易,患者才从早期休克中获得恢复而内出血现象尚不显著者,诊断亦属困难。对于此等可疑病例,惟有提高警惕,严密观察,才能不致延误病情。注意疼痛范围有否扩大,腹壁紧张是否有增加,左肩是否有疼痛,腹部是否有膨隆,肠鸣音是否有减弱,脉搏是否逐渐加快,红细胞及血红蛋白测定是否继续有下降,一般可以及时发现有无内出血情况。并及时行X线、B超、CT等检查,在诊断困难时可酌情选用MRI、选择性腹腔动脉造影、肝脾核素显像等,或者进行剖腹探查手术。

预防和护理

一、预防

二、护理

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并发病症

一、并发病症

  脾脏破裂可合并各种多发性损伤。据统计,闭合性腹部或下胸部损伤,仅伤及脾脏者占30%;同时伤及其他脏器或组织者较为多见。其合并多发伤可发生在腹腔内,也可发生在腹腔外,发生率依递减次序为胸部(包括肋骨骨折)、肾、脊髓、肝、肺、颅脑、小肠、大肠、胰、胃等。脾脏破裂合并多发性损伤误诊率为11%~66%,且伤情多严重、复杂,并发症多,病死率高。据统计,单独脾脏破裂病死率为10%;合并其他脏器伤为25%;多发伤4个脏器为45.5%;多于5个脏器者为100%。

饮食保健

一、饮食

1、外伤性脾破裂吃哪些食物对身体好:合理饮食。可以多吃营养丰富、好吸收、好消化的食物,少食多餐、口味清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果、豆类、蘑菇类食物,多吃汤类、煲类食物,可吃猪肉、鸭肉、鸽子肉。吃枣、花生、红豆等。

2、外伤性脾破裂最好不要吃哪些食物:不要吃牛羊肉、狗肉、鸡肉、鱼虾、辣椒等辛辣食物,不要吃油腻的、油炸的、腌制的、烟熏的食物,不要吃生冷食物等。

(以上资料仅供参考,详情请咨询医生。)

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概述

疾病名称:外伤性脾破裂

是否属于医保:

传染性:该病不具备传染性

挂号的科室:急诊科,普外科

多发人群:所有人群

治疗费用:市三甲医院约50000--80000

治愈率:70%

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