哮喘持续状态
疾病

疾病简介

哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作,持续时间一般在12h以上。哮喘持续状态并不是一个独立的哮喘类型,而是它的病生理改变较严重,如果对其严重性估计不足或治疗措施不适当常有死亡的危险。死于哮喘的尸检资料表明,最显著的异常是肺的过度膨胀,此乃由于弥漫的气道阻塞引起空气滞留所致。气道内有广泛的黏液栓,此黏液栓由黏液、脱落的上皮细胞和炎症细胞所组成,有时形成小支气管及其分支的管型。气道壁增厚,有大量的嗜伊红细胞浸润,平滑肌和黏膜下腺体肥厚和增生。哮喘持续状态的主要表现是呼吸急促,多数患者只能单音吐字,心动过速、肺过度充气、哮鸣、辅助呼吸肌收缩、奇脉和出汗。诊断哮喘持续状态需排除心源性哮喘、COPD、上呼吸道梗阻或异物以及肺栓塞。测定气道阻塞程度最客观的指标是:PEFR和(或)FEV1。提示哮喘危重的临床指征是,充分药物治疗下病情仍恶化;呼吸困难影响了睡眠和说话;辅助呼吸肌收缩;神志改变;气胸或纵隔气肿;脉率120次/min;呼吸频率30次/min;奇脉2.4kPa(18mmHg);FEVl0.5L; FVC1L;PEFR120L/min;PO28.66kPa (65mmHg);PCO2高于正常。

疾病病因

一、发病原因

大致可分为:

1.遗传因素 哮喘是一种具有复杂性状的,具多基因遗传倾向的疾病。其特征为①外显不全,②遗传异质化,③多基因遗传,④协同作用。这些就导致在一个群体中发现的遗传连锁有相关,而在另一个不同的群体中则不能发现。哮喘遗传学协作研究组 (CSGA)研究了3个种族共140个家系,采用360个常染色体上短小串联重复多态性遗传标记进行全基因组扫描。将哮喘候选基因粗略定位于5p15;5q23-31;6p21-23;11q13; 12q14-24.2;13q21.3;14q11.2-13;17p11.1q11.2;19q13.4;21q21和2q33。这些遗传学所鉴定的染色体区域可能含有的哮喘遗传易感基因大致分3类:①决定变态反应性疾病易感的HLA-Ⅱ类分子基因遗传多态性(如6p21-23);②T细胞受体(TcR)高度多样性与特异性IgE(如14q11.2);③决定IgE调节及哮喘特征性气道炎症发生发展的细胞因子基因及药物相关基因 (如11q13,5q31-33) 。5q31-33区域内含有包括细胞因子簇(IL-3,IL-4,IL-9,IL-13,GM-CSF)、β2肾上腺素能受体、淋巴细胞糖皮质激素受体(GRL)、白三烯C4合成酶(LTC4S)等多个与哮喘发病相关的候选基因。这些基因对IgE调节以及对哮喘的炎症发生发展很重要,因此5q31-33又被称为“细胞因子基因簇”。

上述染色体区域的鉴定无一显示有与1个以上种族人群存在连锁的证据,表明特异性哮喘易感基因只有相对重要性,同时也表明环境因素或调节基因在疾病表达方面,对于不同的种族可能存在差异。同时提示哮喘和特应症具有不同的分子遗传基础。这些遗传学染色体区域很大,平均含>20Mb的DNA和数千个基因。且目前由于标本量的限制,许多结果不能被重复。可见,寻找并鉴定哮喘相关基因还有大量的工作要做。

2.变应原 哮喘最重要的激发因素可能是吸入变应原。

(1)室内变应原:屋螨是最常见的,危害最大的室内变应原,是哮喘在世界范围内的重要发病因素。常见的有4种:屋尘螨,粉尘螨,宇尘螨和多毛螨。90%以上螨类存在屋尘中,屋尘螨是持续潮湿气候最主要的螨虫。主要抗原为DerpI和DerpⅡ,主要成分为半胱氨酸蛋白酶或酪氨酸蛋白酶。家中饲养宠物如猫、狗、鸟释放变应原在它们的皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。猫是这些动物中最重要的致敏者,其主要变应原成分feldl,存在猫的皮毛及皮脂分泌物中,是引起哮喘急性发作的主要危险因子。蟑螂为亚洲国家常见的室内变应原;与哮喘有关的常见蟑螂为美洲大蠊、德国小蠊、东方小蠊和黑胸大蠊,其中以黑胸大蠊在我国最为常见。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一,特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方,常见为青霉、曲霉、交链孢霉、分支孢子菌和念珠菌等。其中链格孢霉(AlteRNAria)已被确认为致哮喘的危险因子。常见的室外变应原:花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原。木本植物(树花粉)常引起春季哮喘,而禾本植物的草类和莠草类花粉常引起秋季哮喘。我国东部地区主要为豚草花粉;北部主要为蒿草类。

(2)职业性变应原:可引起职业性哮喘常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素(青霉素、头孢霉素)、异氰酸盐、邻苯二甲酸、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。

(3)药物及食物添加剂:阿司匹林和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。水杨酸酯、防腐剂及染色剂等食物添加剂也可引起哮喘急性发作。蜂王浆口服液是我国及东南亚地区国家和地区广泛用来作为健康保健品的食物。目前已证实蜂王浆可引起一些病人哮喘急性发作,是由IgE介导的变态反应。

3.促发因素

(1)大气污染:空气污染(SO2、NOx)可致支气管收缩、一过性气道反应性增高并能增强对变应原的反应。

(2)吸烟:香烟烟雾(包括被动吸烟)是户内促发因素的主要来源,是一种重要的哮喘促发因子,特别是对于那些父母抽烟的哮喘儿童,常因吸烟引起哮喘发作。

(3)呼吸道病毒感染:呼吸道病毒感染与哮喘发作有密切关系。婴儿支气管病毒感染作为哮喘发病的启动病因尤其受到关注。呼吸道感染常见病毒有呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒,以及某些肠道病毒。与成人哮喘有关的病毒以鼻病毒和流感病毒为主;呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒则与儿童哮喘发作关系密切。合胞病毒是出生后第1年的主要病原,在2岁以下的感染性哮喘中占44%,在大儿童哮喘中也有10%以上与其感染有关。有人报道:RSV感染后的近100%的哮喘或毛细支气管炎患者的上皮细胞有IgE附着。因急性RSV感染住院的儿童在10年后,有42%发生哮喘。

(4)围生期胎儿的环境:妊娠9周的胎儿胸腺已可产生T淋巴细胞,第19~20周,在胎儿各器官中已产生B淋巴细胞,由于在整个妊娠期胎盘主要产生辅助性Ⅱ型T细胞(Th2)细胞因子,因而在肺的微环境中,Th2的反应是占优势的,若母亲已有特异性体质,又在妊娠期接触大量的变应原(如牛奶中的乳球蛋白,鸡蛋中的卵蛋白或螨虫的Derp I等)或受到呼吸道病毒特别是合胞病毒的反复感染,即可能加重其Th2调控的变态反应,以至增加出生后变态反应和哮喘发病的可能性。

此外,在妊娠晚期体内摄入多价不饱和脂肪酸的数量,将影响前列腺素E的生成,对Th2细胞调控的变态反应可能有关。母亲在妊娠期间吸烟肯定会影响胎儿的肺功能及日后发生喘鸣的易感性。

(5)其他:剧烈运动、气候转变及多种非特异性刺激如:吸入冷空气、蒸馏水雾滴等。此外,精神因素亦可诱发哮喘。

二、发病机制

哮喘持续状态形成的原因较多,发生机制也较为复杂,哮喘患者发展成为重症哮喘的原因往往是多方面的。作为临床医生在抢救重症哮喘患者时应清醒地认识到,若要有效地控制病情,除对重症哮喘进行及时的诊治外,寻找每个患者发展成重症哮喘的病因并排除是非常重要的。目前已基本明确的病因主要有以下几点:

1.变应原或其他致喘因素持续存在 哮喘是由于支气管黏膜感受器在特定的刺激后发生速发相及迟发相反应而引起支气管痉挛、气道炎症和气道高反应性,造成呼吸道狭窄所致。如果患者持续吸入或接触变应原或其他致喘因子(包括呼吸道感染),可导致支气管平滑肌的持续痉挛和进行性加重的气道炎症,上皮细胞剥脱并损伤黏膜,使黏膜充血水肿、黏液大量分泌甚至形成黏液栓,加上气道平滑肌极度痉挛,可严重阻塞呼吸道,引起哮喘持续状态而难以缓解。

2.β2受体激动药的应用不当和(或)抗感染治疗不充分 目前已证实,哮喘是一种气道炎症性疾病,因此抗炎药物已被推荐为治疗哮喘的第一线药物。然而,临床上许多哮喘患者长期以支气管扩张剂为主要治疗方案,抗感染治疗不充分或抗感染治疗药物使用不当,导致气道变态反应性炎症未能有效控制,使气道炎症日趋严重,气道高反应性加剧,哮喘病情日益恶化。而且长期盲目地大量应用β2激动药,可使β2受体发生下调,导致其“失敏”。在这种情况下突然停止用药可造成气道反应性显著增高,从而诱发危重哮喘。

3.脱水、电解质紊乱和酸中毒 哮喘发作时,患者出汗多和张口呼吸使呼吸道丢失水分增多;吸氧治疗时,加温湿化不足;氨茶碱等强心、利尿药使尿量相对增加;加上患者呼吸困难,饮水较少等因素。因此,哮喘发作的患者常存在不同程度的脱水。因而造成组织脱水,痰液黏稠,形成无法咳出的黏液痰栓,广泛阻塞中小气道,加重呼吸困难,导致通气功能障碍,形成低氧血症和高碳酸血症。同时,由于缺氧、进食少,体内酸性代谢产物增多,可合并代谢性酸中毒。在酸中毒情况下,气道对许多平喘药的反应性降低,进一步加重哮喘病情。

4.突然停用激素,引起“反跳现象” 某些患者因对一般平喘药无效或因医生治疗不当,长期反复应用糖皮质激素,使机体产生依赖性或耐受性,一旦某种原因如缺药、手术、妊娠、消化道出血、糖尿病或治疗失误等导致突然停用糖皮质激素,可使哮喘不能控制并加剧。

5.情绪过分紧张 患者对病情的担忧和恐惧一方面可通过皮层和自主神经反射加重支气管痉挛和呼吸困难;另一方面昼夜不眠,使患者体力不支;此外,临床医师和家属的精神情绪也会影响患者,促使哮喘病情进一步的恶化。

6.理化因素和因子的影响 有些报道发现一些理化因素如气温、湿度、气压、空气离子等,对某些哮喘患者可产生不同程度的影响,但迄今为止机制不清楚。有人认为气候因素能影响人体的神经系统、内分泌体液中的pH值、钾与钙的平衡及免疫机制等。空气中阳离子过量也可使血液中钾与钙起变化,导致支气管平滑肌收缩。

7.有严重并发症或伴发症 如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等均可使哮喘症状加重。

症状体征

一、症状

哮喘持续状态患者的临床表现为:患者不能平卧、心情焦躁、烦躁不安、大汗淋漓、讲话不连贯、呼吸>30次/min、胸廓饱满、运动幅度下降、辅助呼吸肌参与工作(胸锁乳突肌收缩、三凹征)、心率>120次/min,常出现奇脉(>25mmHg),可出现成人的PEF低于本人最佳值的60%或<100L/min,PaO2<60mmHg、PaCO2>45mmHg、血pH下降,X线表现为肺充气过度、气胸或纵隔气肿,心电图可呈肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速。病情更危重者嗜睡或意识模糊、胸腹呈矛盾运动(膈肌疲劳)、哮鸣音可从明显变为消失。

多数哮喘患者的肺功能是在几天内逐渐恶化的,但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速,在几分钟到数小时内即可出现呼吸、循环衰竭危象。因此有人将发生急性呼吸衰竭的哮喘分成两类,即急性严重哮喘和急性窒息性哮喘,见表1。

1、根据病史,有诱发哮喘持续状态的因素。

2、临床表现,发作性严重呼吸困难持续24h以上,并出现意识障碍、发绀明显,有严重的吸气性三凹征,哮喘音、呼吸音减弱或消失,血压下降等,加之心电图、肺功能异常即可诊断。

预防和护理

一、预防

 

一、护理

哮喘的预防应包括:①消除或避免产生变态反应和哮喘的各种因素;②早期诊断,及早治疗;③积极控制气道炎症及症状,防止病情恶化,避免并发症的发生。

1、预防哮喘的发生——一级预防 如上所述,大多数患者(尤其是儿童)的哮喘属变应性哮喘。胎儿的免疫反应是以Th2为优势的反应,在妊娠后期,某些因素如母体过多接触变应原,病毒感染等均可加强Th2反应,加重Th1/Th2的失衡,若母亲为变应性体质者则更加明显,因而应尽可能避免。此外,已有充分证据支持母亲吸烟可增加出生后婴幼儿出现喘鸣及哮喘的几率,而出生后进行4~6个月的母乳饲养,可使婴儿变应性疾病的发生率降低,妊娠期母亲应避免吸烟,这些均是预防哮喘发生的重要环节,有关母体饮食对胎儿的影响,则仍需更多的观察。

2、避免变应原及激发因素——二级预防

(1)避免变应原:特别对于有特异性体质的患者,消除或尽可能避免接触诱发哮喘的因素。如屋尘螨、花粉、动物皮毛,可引起过敏的食物、药物等,对职业性哮喘患者,应脱离该职业环境。

如前所述,呼吸道病毒是否哮喘的变应原尚有争论,但与哮喘的发生发展有密切的关系,特别是呼吸道合胞病毒于儿童,鼻病毒于成人,避免呼吸道病毒感染亦是重要的预防哮喘措施。

(2)防治变应性鼻炎:变应性鼻炎与哮喘的关系很密切,有人对单纯变应性鼻炎患者进行了近20年随访,发现其中近17%发展为哮喘,远远高于对照组(5%);研究亦表明,有20%~25%单纯性变应性鼻炎患者存在气道高反应性(组胺或氨甲胆碱激发),因而认为这部分患者可能属于“亚临床型哮喘”。哮喘合并有变应性鼻炎的患者约占28%~50%。近期资料表明,对此类病人在气管吸入糖皮质激素治疗的基础上,若能积极控制鼻炎(如口服非镇静H1受体阻滞药,鼻腔吸入糖皮质激素)能明显减少哮喘发作的频率及减轻其症状,因而积极治疗变应性鼻炎对预防哮喘的发生及减少其发作均是有价值的。

3、早期诊治、控制症状,防止病情发展——三级预防

(1)早期诊断,及早治疗:对于症状不明显或不典型的患者(如表现为单纯咳嗽,发作性胸闷或运动后气促胸闷等)应及早作出诊断。研究表明对于确诊的支气管哮喘患者,越早使用气道抗感染治疗(吸入糖皮质激素)对其日后肺功能的损害(包括肺功能的恢复及儿童随年龄肺功能的增长)越小,因而对绝大多数患者(除了少数处于“间歇”期外),一经确诊,就要进行抗感染治疗。随着特异性免疫治疗的规范化,它可能成为变应性哮喘患者三级预防的一个有效措施。

(2)做好哮喘患者的教育管理工作:哮喘是一个慢性病,目前尚无根治的方法,但采取有效的防治措施,完全可以促使患者正常生活、工作、学习。加强患者的教育及管理,十分重要。其一,教育患者使其了解哮喘的本质,诱因,发作的信号,用药的种类及方法,特别要强调长期抗炎的预防性治疗。其二,教育患者学会采用微型峰流速仪来监测自己的病情,以便在病情变化时及时用药。

我国在贯彻全球哮喘防治战略方面取得了较好的经验,特别是建立了“哮喘之家”,“哮喘俱乐部”加强了医患合作,使哮喘的发作频率,急诊率及住院率,医疗费用均明显降低,今后要进一步在全国推广。

并发病症

一、并发病症

哮喘持续状态可并发急性呼吸衰竭和循环衰竭,黏液痰栓阻塞等,是较常见的并发症。

饮食保健

一、饮食

1、哮喘持续状态吃哪些食物对身体好:

·纠正营养不良,追查过敏源。避免食用疑有过敏的食物。可采用质优量足的蛋白质,维生素及较高碳水化合物膳食,但脂肪供给量应适宜。

·对于肥胖病人,脂肪供给量宜低,以达到去痰湿与适当减肥的目的。肥胖病人横膈上移横膈活动度减少,可加重哮喘。

·为减轻呼吸迫促所引起的咀嚼、吞咽困难,可用软饭或半流质(不含坚硬、多筋的食物)饮食,既有利于消化吸收,又可防止食物返流。

·避免食用产气食物(如地瓜、韭菜、黄豆、面食等),应多使用碱性食物。

·根据病情需要,以各种形式(如饮料、汤等)增加液体摄入量,以防止和纠正脱水,此对发热病人尤为重要。

·应增加膳食中钙、铁的摄入。可经常食用排骨(或大骨头)萝卜黑木耳汤。此汤营养丰富而不腻,且钙、铁含量较高,其中萝卜还具有清积化痰理气的作用,对哮喘痰多者食用更为适宜。

·如果引起哮喘的过敏食物有多种,则应提供营养丰富的、经过排除过敏原的饮食,由营养师制定专门的食谱,以保证足够的营养供给。

·加强营养支持,提高病人机体免疫功能,应同时补充各种营养素,包括矿物质、微量元素等。

·哮喘急性发作时,特别是哮喘持续状态时,应考虑给予静脉补充营养素,防止营养不良。宜进流质或半流质饮食,并尽量鼓励患者多饮水,以补充失水和有利于痰液的排出。应注意避免奶类及制品,补充矿物质。

·饮食宜少量多餐,不可过饱,以免哮喘发作加重。

2、哮喘持续状态最好不要吃哪些食物:忌食发物。如水产品中的带鱼、黄鱼、蚶子、蛤蜊、鲤鱼、鲢鱼、螃蟹、虾等;畜产肉类中的猪头肉、鸡头、羊肉、狗肉、驴肉、马肉等;蔬菜中韭菜、芹菜、笋、秋茄子等;调味品中的葱、蒜、椒、酒、甜酒酿等,都可算为“发物  (以上资料仅供参考,详情请咨询医生。)

文章咨询

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概述

疾病名称:哮喘持续状态

是否属于医保:非医保疾病

传染性:该病不具备传染性

挂号的科室:呼吸内科,急诊科

多发人群:哮喘患者

治疗费用:市三甲医院约(5000 —— 8000元)

治愈率:60%-70%

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