肝脏外伤 别名:肝损伤
疾病

疾病简介

肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤,其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂,并发症多,病死率高,因而探索此类损伤的诊断和处理,仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤,主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤,如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等,主要是闭合性损伤,而以交通事故伤最为多见。

疾病病因

一、发病原因

按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻,病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤,在战伤中多见,肝火器伤是腹部火器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见,主要因为撞击、挤压所致,常见于公路交通事故、建筑物塌方,偶见于高处跌落、体育运动伤或殴打伤。

由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤,而腹部表面无受伤征象,诊断相对有一些难度导致治疗延迟,因此钝性伤较危险,病死率往往高于开放性损伤。

二、发病机制

肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主,后者不仅加重细胞外液的丢失,并可影响正常的凝血机制,引起继发性出血和感染。

肝脏损伤的病理改变因致伤性质不同而各异。刺伤和切伤造成的肝实质损伤一般较轻。枪弹和弹片往往造成贯穿伤或盲管伤,其损伤程度与损伤部位和弹头速度有密切关系。通常由以下公式代表:

式中,m-投射损害,v-投射速度。由上式可见投射速度稍增加,则产生的动能呈平方增加。此外,弹片不规整则造成的损伤也愈重。高速弹头沿弹道造成的损伤,可使肝组织分离脱落。

肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附着处,或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。

1.肝包膜下血肿 肝实质的表面破裂,而肝包膜尚完整,则血液聚积在包膜下。血肿大小不等,有时可容2~4L血液,若继发感染,则形成脓肿。包膜一旦破裂,则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质,致大片肝组织坏死。

2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂,表层组织仍完整,常伴有肝血管和胆管的断裂,形成较大的肝内血肿和胆汁潴留,压迫组织造成广泛坏死,也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通,并发胆道出血。

3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂,血液和胆汁直接流入腹腔,但损伤程度和病理改变差别很大,可分为:①肝实质挫裂伤,单处或多处裂伤,规则或不规则性或星芒状裂伤,单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等;②肝实质离断伤,离断远端的肝组织血运障碍,失去活力;③肝实质毁损伤,肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔,失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染,在腹内形成脓肿。

肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢,产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤,则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。

临床上按病理形态分类有时并不能全面、准确地反映肝损伤程度。美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)制定的分类标准将肝创伤分为6级。

症状体征

一、症状

病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史,清醒的病人诉右上腹疼痛,有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血,还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同,肝外伤的临床表现也不一致。

肝包膜下血肿或肝实质内小血肿,临床上主要现为肝区钝痛,查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通,则表现为胆道出血,引起上消化道出血,长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加,肝包膜张力过大,在外力作用下突然破裂,发生急性失血性休克。因此对于包膜下血肿病人行非手术治疗时,必须注意延迟出血的可能。若血肿继发感染,可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。

肝脏浅表裂伤时,由于出血量少、胆汁外渗不多,且在短时间内出血多能自行停止,一般仅有右上腹疼痛,很少出现休克及腹膜炎。

中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛,一般都累及较大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多,病人常出现急性休克症状及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛,颜面苍白,脉搏细数,血压下降,尿量减少等。腹部压痛明显,腹肌紧张。随着出血的增加,上述症状进一步加重。

肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时,如门静脉、下腔静脉等,可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性失血而引起致命的低血容量性休克,往往死于救治过程中,丧失手术治疗的机会。

二、诊断

开放性肝损伤较易作出诊断,但需同时注意是否合并有胸腹联合伤。闭合性损伤伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者结合外伤病史易作出诊断。但对一些有合并伤的病人,如脑外伤神志不清,多发性骨折伴休克,年老体弱反应迟钝者要提高警惕,以免漏诊。肝硬化或肝癌病人轻度外伤即可引起肝破裂,不可掉以轻心。腹部闭合性损伤是否合并肝损伤,涉及是否开腹手术的问题,因而对诊断的准确性要求高。诊断有疑问时经腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他辅助检查多可协助诊断。

预防和护理

一、预防

本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。

平时营养要注意,如果全身营养不良,患有贫血、维生素缺乏等,这将直接地影响伤口的抵抗力和伤口的愈合能力。而抵抗力过低,又可反过来导致伤口长时间得不到愈合,伤口处的积血、异物和四周的坏死组织,不但可引起伤口炎症反应,而且也为伤口内细菌的繁殖提供了有利的条件,接下来是继续感染、化脓。

一、护理

  基础护理

  患者精神较差,体质弱,机体免疫力降低,对可以进食的患者鼓励高热量、高蛋白饮食。保持床铺整洁,帮助翻身、扣背,预防褥疮发生。口腔护理3次/d保持皮肤清洁、无异味。

并发病症

一、并发病症

1、感染 最常见,也是晚期死亡的主要原因。所有的火器伤的伤道都是感染的,因为投射物穿透组织时,可将污物带入伤口内。此外肝创面出血、漏胆、肝坏死、空腔脏器合并伤均可导致感染。感染类型一般分为膈下脓肿、肝内脓肿、盆腔脓肿、切口化脓、胸腔脓肿或全身其他部位脓肿。肝脏血供丰富,一旦感染病人迅速出现严重的中毒症状,如高热、贫血、低蛋白血症等。严重的感染将导致败血症、休克。因此处理肝外伤时一定要放置引流管并保持其通畅,防止渗液在肝下积聚。发生肝内、膈下、盆腔脓肿时,应用BUS、CT等检查定位,行穿刺引流,必要时及时切开引流。

2、胆漏 常见并发症。引起原因为:肝创伤时肝创面较大的胆管分支缝扎不完全,坏死的肝组织清除不完全,液化破溃而致肝管分支破溃。缝合伤口时将引流肝段的胆管结扎,致使胆管的末梢压力增高,再加上感染破溃,从而胆汁外溢。若未建立有效的引流,往往发生胆汁性腹膜炎,重者休克死亡。小的胆漏经短时间的引流可治愈,但大的胆漏则持续时间长,少数需要再次手术。已形成窦道者可经窦道置入一引流管,3~6个月后行造影检查后再确定治疗方案。

3、再出血 是肝外伤早期死亡的主要原因。早期出血多与术中止血不彻底有关。后期出血多发生在伤后数天、十数天,为继发性出血。多与失活的肝组织坏死脱落有关。此外肝损伤时输入大量的库血,肝损伤后肝功能下降,凝血机制障碍,也是导致术后出血的一个重要原因。因此手术时尽可能止血彻底,并充分引流。输血时尽量用鲜血,必要时应用血小板、凝血因子等。一旦发生继发性出血,常常需再次手术行肝动脉结扎或填塞压迫止血。

4、外伤性胆道出血 可在术后早期发生,也可在数周、数月后发生。出血多源于中央型肝破裂、肝内血肿感染后破溃至肝内胆管而引起胆道出血。表现为呕血、黑便、上腹部绞痛。治疗方法主要为手术,采用血肿切开止血、肝动脉结扎术或肝叶切除术,并行胆总管T形管引流术。

5、多系统器官功能障碍综合征(MODS) 多因损伤严重,大量出血,严重休克合并感染引起,主要表现为急性肾功能衰竭(ARF)、呼吸窘迫综合征(ARDS)、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时,及时抗休克,纠正内稳态的失衡,防治感染对预防MODS十分重要。

饮食保健

一、饮食保健

1、多以清淡食物为主,注意饮食规律。

2、根据医生的建议合理饮食。

3、该疾病对饮食并没有太大的禁忌,合理饮食即可。

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概述

疾病名称:肝脏外伤

是否属于医保:非医保疾病

传染性:该病不具备传染性

挂号的科室:肝胆外科,急诊科

多发人群:所有人群

治疗费用:暂无相关资料

治愈率:暂无相关资料

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