直肠癌
疾病

疾病简介

直肠癌是指位于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌。是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食管癌是大肠癌的最常见部分(占60%左右))绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3:1 ,直肠癌是一种生活方式病。目前,它已在癌症排行榜中跃居第二位了,所以饮食,生活方式,是癌症的祸根。

疾病病因

一、发病原因

导致结直肠癌发生的危险因素可分为相对危险与绝对危险两类。

1.饮食因素

(1)脂肪、纤维素与热卡:饮食因素在结直肠癌发生中具有极其重要的地位。目前在世界范围内结直肠癌占恶性肿瘤的第2位,在西方发达国家它占第2位,而在一些不发达国家中它仅占第8位。流行病学观察和实验研究表明饮食在结直肠癌发生中具有决定性地位,脂肪消耗量的增加与结直肠癌发病率的上升是平行的,直接测定饮食脂肪的含量显示消耗脂肪量高的人群,其结直肠癌的病死率也高。从低脂肪饮食区至高脂饮食区的移民研究发现其结直肠癌的发生率与原来国家相比明显增高了。从日本移民至夏威夷的移民患结肠癌的死亡明显增加,从波兰移民至澳大利亚的移民也呈现这种病死率的增高。许多对照病例的研究均支持脂肪摄入与结直肠癌的相关性。但其他流行病学资料并不证实这种相关性,尤其在同一国家的不同地区,例如美国犹他州结肠癌的发病率比美国平均发病率低得多,而按人口每人的脂肪的消耗量则是相同的。流行病学资料之所以出现这种矛盾现象是因为没有考虑那些对抗结肠癌发生的保护性饮食因素。从北欧的一个研究发现丹麦人的结肠癌发病率明显比芬兰人高,虽然脂肪摄入是相同的,但芬兰人摄入纤维素量比丹麦人高,从而表明纤维素可能具有调节脂肪的致癌作用。最近,Willett等再次证实结肠癌的发生与动物脂肪的消耗量呈正相关。此外,最近的一个流行病学研究分析脂肪摄入与各种癌肿的关系中发现脂肪摄入与结直肠等6种癌肿的发生有肯定的关系。

大多数流行病资料表明结肠癌与总的脂肪消耗量相关而不是与特殊的食物脂肪有关。但也有流行病学研究阐述脂肪类型与结肠癌关系的;一些研究认为与动物脂肪相关,另一些研究支持植物脂肪作用最大。在二甲肼(DMH)诱发的实验性结肠癌中,高浓度植物油和多不饱和脂肪膳食的动物具有较高的发病率。反之,高度多不饱和鱼油和单不饱和橄榄油则在动物的化学性诱导的?岢Π┲腥床⑽拊銮孔饔谩eddy等(1991)报道在一组化学性诱发的结肠癌实验中发现,脂肪类型、脂肪消耗量以及消耗脂肪所处的时间均对结肠癌的发生有作用。有两个报道表明单不饱和脂肪对结肠癌则起保护作用。Anti等(1992)报道一个双盲对照研究的结肠腺瘤病员对补充12周鱼油进行活检。在补充鱼油2周内结肠隐窝的上端部分增生速度减慢。这种减慢被认为是抑制腺瘤的形成。

食物脂肪在结肠中促发癌肿的生化机制尚未肯定,推测有几个机制:①食物脂肪引起胆汁中类固醇的增高,而后者对结肠上皮有损害作用,并可引起结肠上皮的过度增生;②在脂质过氧化过程中产生的自由基有促进致癌作用;③某些脂肪酸通过结合细胞膜、引起细胞膜流度的改变和对致癌物质反应的变化而促进其致癌作用;④亚油酸过多可增加某些前列腺素的合成,而后者则起促癌剂的作用,刺激细胞增生;⑤食物脂肪决定肠道细菌的性质,而肠道细菌在致癌原的代谢中具有重要地位;⑥脂肪的致癌作用并不在于其化学成分的特殊,而与其热卡密度相关。因为脂肪的热卡密度最高,故其致癌性最强。

现在还不知道食物脂肪应限制到什么水平能达到减少其对结肠的致癌作用,在美国和某些西欧国家饮食中平均脂肪含量约占总热量的40%,这与第三世界国家饮食中脂肪仅占总热量的10%~25%形成鲜明对照,动物的研究显示当食物脂肪从总热量的10%增至40%时,有诱发结肠肿瘤的剂量效应。

饮食中另一个与结直肠癌发生有关的因素是纤维素。Burkitt和Trowell首先提出非洲黑人饮食中含纤维素较高,因而大肠癌的病死率较白人低,而白人摄入纤维素极少。但此后的流行病学研究结果却是不一致的。这种不一致可能由于食物纤维素并非一种特殊的化学性实体,而是一个多种多样的复合物,其惟一的共同点是来自于植物并对人的消化酶的作用具有抵抗力。不同的纤维素具有不同的生理化学特性,并可通过各种途径影响结肠的环境和结肠黏膜。有些食物纤维素如麸糠通过结肠并无变化。另一些纤维素如果胶几乎完全被结肠内细菌所粉碎,且大部分变为短链脂肪酸。这些脂肪酸调节结肠pH,并被结肠细胞用作主要能量来源。

大多数流行病学研究只是从总体来分析含纤维素食物与结肠癌的关系,并不研究特殊的纤维素。但有些研究中结直肠癌的危险性是与特殊的纤维素或特殊的含纤维食物相关,Kunes等发现十字花科的蔬菜如花茎甘蓝、花椰菜、卷心菜、汤菜对结肠癌具有防护性抵抗作用。但无法知道其保护作用是由于这些蔬菜中的纤维素还是由于所含化学预防物质如萝卜硫素,它能刺激酶来中和自由基,动物模型中显示特殊的食物纤维素麸糠和植物纤维素具有保护抵抗致癌原引起的结肠癌,但果胶则不能。但某些纤维素则能引起结肠黏膜的变化,表示具促进致癌过程。在实验性诱发的结肠癌中,食用小麦麸糠、果胶可增加DNA合成、黏膜团块和细胞移行、但燕麦麸糠则不能起这些变化。必须强调这些效应可能不一致,并可能与种族、性别或其他因素有关。考虑到食物纤维素由不同的生理化学组成,看来如果确有保护作用的话,可能对某些纤维素特异。

纤维素对防护结肠癌发生的作用机制尚未阐明,但有下列几种可能性:①结肠中传递时间缩短,从而使肠腔内致癌原与结肠黏膜的接触时间缩短;②纤维素与肠腔内的致癌原结合和稀释,从而中和了其有害作用;③代谢胆汁酸的结肠菌种改变;④食物纤维素在结肠内代谢为短链脂肪酸后使结肠内pH降低。pH的下降引起可能有害的游离脂肪酸和胆汁酸去离子化。最近Cummings报道12个国家中20个人群结肠癌的发生率与粪便量呈负相关,并指出当纤维素摄入>18g/d使粪便量>150g/d时,可预防结肠癌的发生。

动物研究和一些流行病学资料提示热卡摄入过多和肥胖可增加各种器官癌的发生率。Tanaenbaum的早期和最近的研究都证明限制热卡摄入和降低体重可抑制化学性诱发的肿瘤包括结肠癌。国际流行病学关系研究和病例对照研究表明增加热卡消耗和增加体重都提高患结肠癌的危险性。美国癌肿学会的研究发现体重指数与结肠癌的发生率呈正相关。在居住在夏威夷的日本人中也看到有这一现象。但也有流行病学研究未发现体重与结肠癌之间有关系。在最近举行的“癌肿发生中热卡和能量消耗”的研讨会中得出结论:“营养过度直接与癌肿的高危险性有关”。但必须注意到热卡摄入、能量消耗、体重和内分泌环境之间有着复杂的关系即使热卡摄入确实增加癌肿发生,尚需判断其主要因素究竟是热卡、代谢率或体重的直接作用或综合作用。

根据上述情况,最近几年中美国和其他国家都推荐一些预防癌肿的饮食要求,下列是美国癌肿学会(ACS)国立癌肿研究所(NCI)推荐的方案:①减少脂肪摄入至总热卡的30%以下。②增加纤维素摄入至20~30g/d,最高达35g/d。③包括各种蔬菜和水果。④防止肥胖。⑤适度饮酒。⑥尽量少吃腌和烟熏的食品。

NCI的食谱中脂肪减至总热卡的30%可能太少,如减少至总热卡的20%~25%可能更为恰当。

(2)维生素和矿物质:结肠癌的发生率受到环境的影响,在环境因素中,流行病学研究集中在饮食习惯和食物选择上,除了脂肪、纤维素和热卡外,还开始研究具有抗氧化作用的微营养素以及矿物质。抗氧化物具有清除或中和某些氧代谢产物称为氧自由基和单线氧的伤害作用。这些代谢产物形成于全身常规生化过程中,它们可能是危险的,因为它们可伤害DNA、脂质膜和蛋白质。对细胞的这种分子水平伤害如不受抑制就会促进癌肿的形成。有几种维生素、矿物质和微量元素具有抗氧化作用。因此,学者们着重观察微营养素和VitA、C、E值低时结肠癌是否增多。

Vit A和前Vit A物质诸如β-胡萝卜素已被广泛研究与癌肿的关系。已发现某些维A酸(维甲酸)有助于预防皮肤、肺和膀胱癌。它们也用于治疗白血病、骨髓发育不全综合征与前骨髓细胞白血病。动物实验提示Vit A在预防结肠癌中的地位,但人的研究就没有说服力。所以仍然不知Vit A对结肠癌可能影响的程度有多大。

Vit C的研究结果则是矛盾的,有些研究显示Vit C缺乏的动物肿瘤增多,但另一些结果则相反,人类流行病学研究表明在Vit C摄入低的人群中尤其是直肠癌的危险性是增加的,但其他研究则未能显示出这种影响。

在有些研究中血清低Vit E值伴结肠癌危险性增高。血清Vit E值的纵向研究也显示在某些癌肿病员中值较低的倾向。然而Vit E真正在结肠癌中的地位仍不知。

钙是一种降低结肠黏膜上皮细胞过度增生的矿物质。设想这种局部作用可能有助于减低结肠的危险性,尤其在高危人群中。流行病学研究亦认为增加钙的摄入具有保护作用。在实验动物化学性诱发结肠癌的干预研究中也明显地显示补充钙的摄入可降低结肠癌的发生率。

流行病学资料还显示在低硒地区结肠癌的发病率是高的,临床上结直肠癌患者的血硒值明显低于正常。在化学性诱发结肠癌的动物实验中,同样显示了低硒饮食的癌肿发生率是高的,而额外补充硒则有助于防止结肠癌的发生,虽然补充硒为何能防止结肠癌的发生,其机制尚不清楚。最近的临床研究显示硒能明显提高结肠癌患者的细胞免疫功能。

2.遗传因素 遗传在结直肠腺瘤性息肉和结直肠癌中是一重要因素,临床上有两类病人遗传因素表现较为突出,一类为家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP),另一类则为遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis coloretal cancer,HNPCC),又包括部位特异的结直肠癌和癌家族综合征。除这两类病员外,就都称为散发性病例。

FAP是一种常染色体显性遗传性疾病,具有95%的外显率,其子女有50%得病的几率,此病如不治疗,最终必将癌变。在40%~70%的患者中可测到APC基因的突变,但结直肠癌中仅占1%左右。

HNPCC最初称为癌家族综合征(CFS),最近称为Lynch综合征Ⅰ型和Ⅱ型。Lynch综合征的主要特点是没有多发性结肠息肉。但Lynch综合征的基因传递模式是常染色体显性遗传。它占整个结直肠癌的6%左右,与FAP不同的是它并无预兆的表型征象或生物标记可帮助临床医师识别病例或家庭。因此诊断Lynch综合征的惟一关键是家族史。Lynch综合征Ⅰ型的特点是部位特异性结直肠癌,且发病年龄早,并好发于右侧结肠(可达70%),较多同时或异时性多原发结肠癌。Lynch综合征Ⅱ型即除LynchⅠ型特点外,常见有子宫内膜和卵巢癌。在某些LynchⅡ型的家族中有其他恶性肿瘤如输尿管和肾盂的移行细胞癌、胃癌、小肠癌和胰腺癌。

至于所谓散发性结直肠癌,现在也发现其家族性危险性增加,在结肠癌患者的第一代亲属中得这种恶性肿瘤的危险性增加2~3倍,结直肠腺瘤患者的亲属也具有同患大肠癌的危险性。结肠镜检的资料显示结肠癌病员的第一代亲属具有2倍得腺瘤性息肉的危险性。如果结肠癌患者作出诊断时年龄<55岁或具有多发性肿瘤,则其家族患结肠癌的危险性就增加,甚至好几代都患结肠癌。

从这些亲属的研究显示家族危险性的增高是由于轻度至中度的遗传易感性。这种易感性存在于大部分甚至绝大部分结直肠癌和腺瘤性息肉的患者。现有资料表明遗传因素决定个体对结直肠癌的易感性,而环境因素则调节这种易感性。

3.结肠炎性疾病 在结肠炎性疾病中有3个疾病与结直肠癌关系最密切,慢性溃疡性结肠炎是公认癌变危险性较大的疾病,但其癌变危险性与病期长短以及病变部位和范围有关,病期达10年者,危险性开始增加,病变局限于左侧结肠者危险性增加,溃疡性直肠炎和溃疡性直乙结肠炎的患者癌变危险性增高。因此从总体而言,溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的危险性比无结肠炎者高10~25倍,但最近的一个大组报道25年累积危险性仅9%。而结直肠癌患者中伴溃疡性结肠炎者仅1%。溃疡性结肠炎在北美和西欧发病较高,我国相对较少,故在结直肠癌中,溃疡性结肠炎?┍渌抡吒偌?

Crohn病是另一个可发生恶变的肠道炎性疾病。据估计其发生癌的危险性比一般人群高4~20倍。Crohn病恶变的分布小肠占25%,结直肠占70%,5%分布在胃肠道其他部位。虽然在Crohn病中癌肿发生于胃肠道肉眼上呈现正常的机会(33%)比溃疡性结肠炎(4%)高,但大多数癌肿发生在炎性肠段,尤其是狭窄和长期瘘管处。转流的小肠和旷置的?嶂背&Chi;际且追⑸┑摹K蚁衷谧魇质跻驯环掀收馕O找呀虾奔敉獾闹背&Sigma;卸擞惺比粤糁贸な奔洌蚨怯形O盏摹?

血吸虫性结肠炎也是一个癌变较高的疾病,在我国血吸虫病流行区就表现得非常突出。例如浙江省的嘉善和海宁既是吸虫病流行区,也是结直肠癌的高发区,其发病率和病死率均居全国农村之首,其病死率占恶性肿瘤死亡的1/4,较其他省市高4~9倍。从各家报道的临床资料来看,周锡庚等报道1754例结直肠癌中合并血吸虫病者266例,占15.17%。上海医科大学附属肿瘤医院报道1120例结直肠癌标本中伴血吸虫病者占18.1%。杭州肿瘤医院报告507结直肠癌中有27.4%伴血吸虫病。在浙江嘉兴第一医院报道的314例结直肠癌中,高达96.1%伴有血吸虫病。上述资料充分反映了结直肠血吸虫病与癌肿的密切关系。由于血吸虫卵长期沉积于结?背︷つぁ⒙匝字ⅰ⒎锤蠢Q裥纬珊托薷础5贾吗つさ娜庋孔橹纬桑讨⑸┍洹4诱憬涡说谝灰皆涸?3678例晚期血吸虫病患者中,有241例(6.55%)伴结直肠血吸虫性肉芽,而其中62.7%并发腺癌,可有力地说明血吸虫病是结直肠癌发生的一个重要因素。

4.结直肠腺瘤 结直肠腺瘤是临床上最常见的一种息肉样病变,约有2/3结直肠息肉系腺瘤。组织形态学上腺瘤可分为管状、绒毛状和管状绒毛状3种,其中以管状腺瘤最为常见,纯绒毛状腺瘤较为少见,仅占所有腺瘤的5%。腺瘤的这种分类主要根据绒毛成分的比例,因为腺瘤上皮结构在形态学上并非均匀,当绒毛成分占0%~25%时,称为管状腺瘤,25%~75%时为管状绒毛状腺瘤,75%~100%绒毛时才称绒毛状腺瘤。腺瘤从肉眼上又可分为有蒂、广基和扁平3种。并非所有腺瘤都呈息肉样,有些仅在黏膜面上有轻微隆起,称为扁平的息肉。较大的腺瘤和绒毛状腺瘤更易发生高度间变。流行病学资料显示结直腺瘤的高发地区与结直肠癌的高发区是一致的。在大组息肉切除的病理检查中可看到高度间变与局灶性侵袭性癌的频发性,这可以解释在癌肿切除标本中常发现其邻近存在着良性腺瘤,这一情况表现在具有遗传倾向的结肠癌病例中,包括家族性腺瘤性息肉症(FAP)和遗传性非息肉症结肠癌(FNPCC)综合征。Gilbertson报道一组回顾性研究,在25年中对45岁以上无症状人群每年作1次乙状结肠镜检查,并摘除所见腺瘤,结果使直乙结肠癌的发病率比预计减少85%。最近Selby等也证明在以往10年中曾作过乙状结肠镜检筛查者其远端肠癌的发生率降低3倍,根据NPS资料的初步分析表明凡进入结肠镜监测计划者其结肠癌发生率与相应年龄的一般人群相比降低75%以上。这些资料均提示阻断腺瘤生长可防止结肠癌,同时也是对&ldquo;腺瘤-癌肿&rdquo;序列的支持。当?灰灿腥衔┲椎姆⑸窃⒌模布匆豢季褪前?(de novo)。因为有一些很小的非息肉样侵袭性腺癌,其邻近并无腺瘤,对这些现象谁也无法否认,究竟2种情况都可能存在,或是即使最微小的腺瘤也可能发现有恶变,这是争论的焦点。但从最近的分子基因发现也支持&ldquo;腺瘤-癌肿&rdquo;序列,对这一见解的最终证据和标准是在进展性结肠癌的散发性腺瘤中有基因克隆的标志物。

5.个人高危因素 以往曾患结直肠癌的病员再次患结直肠癌的危险性显然比正常人高,据St Marks医院报道在3381例结直肠癌进行切除手术的病员中,异时性结直肠癌的发生率为1.5%,在随访25年的病例中,其发生率为5%:如切除手术时同时作腺瘤摘除者,则其发生率为10%,虽然绝大部分异时性结直肠癌发生在切除术后10年内,但有报道异时性结直肠癌的发生率为3.4%,且67%发生在初次切除手术后11年以上。从而表明异时性结直肠癌的危险性似乎是终生的。

在女性病员曾患乳房癌、卵巢癌或子宫颈癌者中,发生结直肠癌的危险性明显高于无上述病史者。据美国Sloan Kettering癌症中心肿瘤登记资料分析,乳房癌患者的结直肠癌危险性分别为1.2和1.1,而且以后患结直肠癌的危险性与诊断乳房癌时的年龄相关,<45岁者的危险性更高。此外随访时间的长短也有关,10年后发生直肠癌的危险性为1.66,15年后为2.05。卵巢癌患者发生结直肠癌的相对危险性以接受放疗的病员为明显,尤其接受放疗后5年以上的患者;在未作过放疗的病员中以后发生结直肠癌的危险性仅限于结肠,而且发生结肠癌的危险只限于术后最初2年内,5年后的危险也就消失。子宫癌患者与卵巢癌患者具有同样发生结肠癌相对危险性,结肠癌的危险性比直肠癌更高,并随时间而增高,尤其接受过放射治疗的病员,因为根据不同地区和移民人群的资料认为子宫癌、乳房癌和结肠癌可能具有相同的发病因素。

射线与癌肿发生间的因果关系最早来自第二次世界大战日本原子弹爆炸后存活者的流行病学资料。虽然早期资料并未显示出任何关系,但长期随访结果表现结直肠癌的病死率明显增高。1957年Slaughter报道了第一组放疗后发生黏膜癌的病例,包括2例结肠癌和1例肛管癌。此后有许多这种因果关系的病例报道和动物实验研究。病例研究表明宫颈癌放疗过的女性以后发生结直肠癌的危险是增高的。当然,这种放射引起的真正危险性很难肯定,因为患妇科癌肿的女性患第2种癌的危险性是增高的。然而放射过的卵巢患者比未放射的患者5年后患结直肠癌的危险性确实增高。同样良性疾病接受放疗后患结直肠癌的危险性也是增高的。因此,从放疗后5年开始应严密监测结直肠癌的发生。

二、发病机制

1.病理

(1)大体类型:

①早期直肠癌:早期直肠癌系指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变,一般无淋巴结转移,但癌肿侵至黏膜下层者,约有5%~10%可发生局部淋巴结转移。大体所见可分为3型:A.息肉隆起型:外观为局部隆起的黏膜,可有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况,此型多为黏膜内癌;B.扁平隆起型:黏膜略厚,表面不突起或轻微隆起,呈硬币状;C.扁平隆起伴溃疡:如小盘状,表面隆起而中心凹陷,见于黏膜下层癌(图1)。

 

②中晚期直肠癌:中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层,达肌层及浆膜者,常伴有局部淋巴结转移。可分为3型:A.隆起型:特点为肿瘤向肠腔内生长,状似菜花或息肉样,边界清楚,有带蒂和广基2种;B.溃疡型:又称局限溃疡型,状如火山口,形状不规则,边缘隆起,此型肿瘤组织向肠壁深部生长,易侵犯邻近器官与脏器或发生穿孔;

③浸润型:浸润生长为本型的特点,临床上可分成2种亚型,即浸润溃疡型和弥漫浸润型。前者肿瘤向肠壁深层浸润,与周围分界不清;后者主要在肠壁内浸润生长,有明显的纤维组织反应,易引起肠管环状狭窄。本型恶性程度较高,较早出现淋巴结转移,预后较差。

(2)组织学类型:

①腺癌:癌组织呈腺泡状或腺管状结构。根据分化程度,按Brodeis法可分为Ⅰ~Ⅳ级,即高分化、中等分化、低分化和未分化癌四级(图2)。

 

②黏液癌:其最大特点是癌组织内存在大量黏液,黏液可在细胞外间质中或聚积在细胞内。细胞外黏液可表现为:A.形成大片&ldquo;黏液湖&rdquo;;B.出现囊腺癌结构,囊内含有大量黏液。细胞内黏液表现为胞浆内充满黏液,将胞核推向一侧,整个细胞形同印戒,又称印戒细胞癌(图3)。

 

③未分化癌:癌细胞较小,呈不整齐的片状排列,无腺管结构,浸润明显,易侵入小血管及淋巴管。

④类癌:起源于APUD细胞系统的肠嗜铬细胞,多属非亲银性,不会分泌生物活性物质,临床上无类癌综合征表现。病理学上有4种组织类型:A.腺样癌:癌细胞排列成腺管样;B.条索型:癌细胞排列成实性条索,间质反应明显,酷似硬癌;C.实心团块型:癌细胞排列成实心团块状;D.混合型:即上述3种类型的任意混合存在。类癌的生物学行为偏向良性,生长较缓慢。

(3)扩散与转移:

①直接浸润:癌肿一旦在黏膜上发生,在肠壁上可向3个方向浸润生长:A.环绕肠管周径生长,一般累及肠管1周约需1年半以上的时间。B.沿肠管纵向生长,一般远侧肠壁内扩散很少超过3cm,绝大多数在2cm以内。C.向深层浸润,浸润越深,发生淋巴及血道转移的机会也就越高。直接浸润的速度与肿瘤恶性程度有关。

②淋巴转移:癌细胞通过直接浸润淋巴管或经细胞外间隙渗入淋巴管而发生淋巴转移。腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方,反折以下的直肠淋巴引流主要向上,同时也可向两侧,只有在向上的淋巴引流被阻塞时,才逆转向下。这些淋巴引流方向实际上也代表了肿瘤淋巴道转移的方向。淋巴转移的发生率与癌肿浸润范围、深度、肿瘤类型及恶性?潭让芮邢喙亍enoglo等明确指出,结直肠黏膜层无淋巴管,癌肿局限于黏膜时不会发生淋巴结转移,只有当癌肿侵犯黏膜下层后,才有可能发生淋巴转移。郁宝铭等对886例结直肠癌局部浸润与淋巴转移关系的研究发现,局限于黏膜层的癌肿(Tis)无一例淋巴转移;浸润黏膜下的癌肿(T1)则有6.98%的淋巴转移;浸润肌层的癌肿有28.03%的淋巴转移,高度恶性癌肿侵犯肌层时淋巴转移率高达42.86%。

③血行播散:直肠的静脉主要汇流到门静脉系统,因此肝脏是最易受累的脏器。诊断大肠癌时已有10%~15%的病例有肝转移。可有许多个肿瘤细胞转移到肝脏,但转移的大多数癌细胞处于休眠状态,只有少数肿瘤细胞发展成为转移癌。转移癌多在肝脏表面,一般呈多发性。肺是第二个极易受累的脏器。其他如骨、脑等也可发生转移。血行播散的发生率与直肠癌肿位置密切相关,腹膜反折线以下直肠癌的血行播散发生率明显高于腹膜反折线以上的直肠癌,而且离肛门越近,血行播散发生率越高。

④种植转移:常见于3种情况:A.腹腔内种植:当癌细胞向肠壁深部浸润突破浆膜时,可脱落到腹腔内其他脏器表面继续生长,形成腹腔内种植性转移。好发部位有大网膜、肠系膜、盆腔腹膜等,以盆腔Douglas窝附近较为常见。腹膜种植广泛时常伴癌性腹水。B.肠腔内种植:癌细胞在完整的黏膜上一般不易种植,但如黏膜有破损,则可在破损处发生种植;C.手术伤口种植:手术时可将癌细胞带到手术野及伤口引起医源性种植。

2.临床病理分期 结直肠癌的临床病理分期是根据肿瘤局部浸润扩散范围、区域淋巴结转移情况以及有无远处脏器转移三项指标进行评估的结果,其意义在于为判断病情的发展、决定治疗方案以及估计预后提供依据。目前常用的分期方法有2:Dukes分期和国际TNM分期。

(1)Dukes分期的改良方案:自1932年Dukes提出对结直肠癌的分期标准后,几经改良,已使其各期含义完全不同,如不注明何种改良,已无法了解其所指病情究竟如何,同时也使各组资料无法对比。为此,1978年我国大肠癌工作者在全国第一次大肠癌科研协作会议上对Dukes分期的改良方案作了统一使用标准,这一改良方案的原则是在尊重Dukes原始各期含义的基础上进行更细致地划分,具体方案如下:

A期 肿瘤局限于肠壁

A0 肿瘤局限于黏膜层或原位癌

A1 肿瘤侵及黏膜下层

A2 肿瘤侵犯肌层

B期 肿瘤穿透肠壁,侵入肠周脂肪结缔组织或邻近器官,无淋巴结转移,尚可切除者。

C期 不论肿瘤局部浸润范围如何,已有淋巴侵犯者。

C1 肿瘤附近淋巴结有转移

C2 肠系膜血管根部淋巴结有转移

D期 远处脏器有转移如肝、肺、骨骼、脑等;远处淋巴结如锁骨上淋巴结转移;肠系膜血管根部淋巴结伴主动脉旁淋巴结有转移;腹膜腔广泛转移;冰冻盆腔。

(2) TNM分期:1950年国际抗癌联盟(UICC)提出国际上应统一采用TNM分期作为恶性肿瘤的临床分期以便正确反映和比较各组资料的情况和疗效。以后由美国癌症分期和疗效总结联合委员会(AJC)承担对大肠癌分期的研究,并建议采用UICC的TNM分期系统。至1978年AJC的建议在UICC会议上得到认可?屯萍觯堑囊饧缦拢?

T 原发肿瘤

T0 临床上未发现肿瘤

Tis 原位癌

T1 癌肿局限于黏膜或黏膜下层,包括腺瘤癌变

T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层,但未超越肠壁

T3 癌肿穿透肠壁累及邻近组织器官

T4 癌肿穿透肠壁并侵入邻近器官形成瘘管者

T5 T3或T4、局部侵犯已超出邻近组织或器官者

Tx 局部浸润深度不详

N 区域淋巴结

N0 淋巴结无转移

N1 淋巴结有转移

Nx 淋巴结情况不详

M 远处转移

M0 无远处转移

M1 有远处转移

Mx 远处转移情况不详

根据上述TNM的含意,国际TNM分期的具体标准如 (表1)。

 

症状体征

一、症状:

1、早期直肠癌大多数无症状

2、进展期癌(中晚期)的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。

1)直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现,但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞,所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血,血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡,肿瘤组织坏死感染,可出现脓血、粘液血便。

2)患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感,有时出现腹泻。

3)当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状(腹痛、腹胀、排便困难),排便前腹痛、肠鸣,排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。

4)肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛,排尿困难等;肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘,阴道流出粪液;肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛;肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛;肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。

5)肿瘤远处转移(肝脏、肺等)时,相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。

6)患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。

对有上述症状的患者(腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状)建议到正规医院肛肠门诊就诊,不要将上述症状归结为痔疮,行直肠指诊可以发现约70%的直肠癌。很多患者因为将直肠癌当成痔疮而延误了治疗。

二、诊断标准:

(1)排便习惯及性质改变

(2)直肠指检和直肠镜检知名发现在直肠内质硬不规则之包块取组织深入病检可证实

用药治疗

一、西医

治疗

1、手术治疗

分根治性和姑息性手术

1.根治性手术 手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统,癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁,就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结,然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群,终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段,癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结,或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌,沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结,由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上,手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织,即可达到根治目的,手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌。

(1)经腹会阴联合切除(miles手术):原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌,切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术,但疗效尚待定。肛管癌多为鳞癌,是Miles手术的绝对适应证。

(2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术,也称直肠癌前侧切除术(dixon手术),适用距齿状线5cm以上的直肠癌,原则上是以根治性切除为前提,要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近,在术后的一段时期内病人出现便次增多,排便控制功能较差。近年来有人采用J形结肠袋于直肠下段或肛门吻合,近期内可以改善控便功能,减少排便次数。是否制备J形结肠储袋,主要是根据残留的直肠长度;残留的直肠长度少于3cm,J形储袋与直肠吻合在术后一年内的控便能力较直肠吻合好。此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用。 (3)保留肛括约肌的直肠癌切除术:适用于距肛缘7~11cm的早期直肠癌。如癌肿较大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,可根据具体情况选用。

(4)Hartmann手术:经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭。适用于因全身一般情况很差,不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。

2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口。如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者。

直肠癌的术前、术后护理

1、术前护理[1]

(1)心理护理:需作永久性人工肛门时,会给病人带来生活上不便和精神上的负担,应关心病人,讲明手术的必要性,使其能以最佳心理状态接受手术治疗。

(2)加强营养,纠正贫血,增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食,以增加对手术的耐受力。

(3)充分的肠道准备,以增加手术的成功率与安全性。

(4)术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌,预防术后感染。

(5)术前3日给流质,术前1日禁食,以减少粪便和容易清洗肠道。

(6)术前1日根据病情行全肠道灌洗,同时应观察灌洗效果。

2、术后护理

(1)观察病人的生命体征及病情变化,观察伤口渗血情况。

(2)术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。

(3)保持引流通畅,并遵医嘱定时冲洗引流管。

(4)长期置尿管者,应每日清洗尿道口,预防尿路感染。

(5)保持造瘘口周围皮肤清洁干燥,可涂用氧化锌软膏或紫草油。

(6)作好人工肛门的护理。

2、化学治疗

直肠癌约半数患者在术后出现转移和复发,除部分早期患者外,晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。化疗会抑制骨髓造血系统,主要是白细胞和血小板的下降,这样才可以弥补化疗的不足,降低化疗对造血系统的伤害

3、放射治疗

放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视,有与手术、中药相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。

1.手术、中药与放疗相结合的综合治疗

①术前放疗可控制原发病灶,控制淋巴结转移,提高切除率和减少局部复发,适用于Ⅲ期(dukes c级)直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射,放射剂量可达40~45gy(4000~4500rad),放疗后3周手术;

②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移,癌肿已明显浸润至肠壁外,盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1~2月待会阴伤口已痊愈后开始,采用盆腔前、后二野照射,有时也加用会阴野照射,放射剂量可达45~50gy(4500~5000rad)。

二、中医

直肠癌的辨证施治

  1) 湿热蕴结型;白头翁汤加减。

  2) 瘀毒内阻型:膈下逐瘀汤加减。

  3)脾虚气滞型:香砂六君子汤加减。

  4)脾肾阳虚型:理中汤加减。

预防和护理

一、预防

1:预防

由于直肠癌的病因还不完全明确,所以至今还没有特殊的预防办法。下面列举的预防措施,主要是为了减少癌变机会和早期发现病人、早期治疗。

1)积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎及慢性肠道炎症的刺激;对多发性息肉、乳头状息肉,一旦诊断明确,应早期手术切除,以减少癌变机会。

2)饮食宜多样化,养成良好的饮食习惯,不偏食,不挑食,不要长期食用高脂肪、高蛋白饮食,经常吃些含有维生素和纤维素的新鲜蔬菜,可能对预防癌症有重要作用。

3)防止便秘,保持大便通畅。

4)高度重视定期的防癌普查工作,随时注意自我检查,提高警惕性,发现&ldquo;警戒信号&rdquo;后,及时进行诊治,做到早发现、早治疗,以提高直肠癌的生存率。

二、术前护理

1)按外科一般手术前护理常规护理。

2)做好心理护理,消除病人对疾病及手术的顾虑,耐心细致做解释安慰工作,使患者接受手术治疗,树立治病的信心。

3)给予高蛋白、高热量、少渣易消化的饮食。

4)结肠癌病人因有便血及肠道吸收不良,常有贫血及营养不良,应输血、输液、改善全身情况。

5)肠道准备:

①术前三天给流质饮食酌情补液。

②术前两天开始口服新霉素或链霉素以抑制肠道细菌,同时给予维生素K和灭滴灵。

③术前一天晚服轻泻剂并清洁灌肠,手术日早上再行清洁灌肠一次。

④手术日晨留置胃管。

6)直肠癌根治术病人除备腹部皮肤外,还要准备会阴及肛门周围皮肤。(如灌肠后行坐浴)

7)直肠癌病人,送手术前应放置尿管,防止术中损伤膀胱。

三、其他注意事项:

1) 养成良好的生活习惯,戒烟限酒。吸烟,世界卫生组织预言,如果人们都不再吸烟,5年之后,世界上的癌症将减少1/3;其次,不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质,长期吸烟喝酒的人,极易导致酸性体质。

2) 不要过多地吃咸而辣的食物,不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品,保持良好的精神状态。

3) 有良好的心态应对压力,劳逸结合,不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因,中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调,体内代谢紊乱,导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。

4) 加强体育锻炼,增强体质,多在阳光下运动,多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外,避免形成酸性体质。

5) 生活要规律,生活习惯不规律的人,如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律,都会加重体质酸化,容易患癌症。应当养成良好的生活习惯,从而保持弱碱性体质,使各种癌症疾病远离自己。

6) 不要食用被污染的食物,如被污染的水,农作物,家禽鱼蛋,发霉的食品等,要吃一些绿色有机食品,要防止病从口入。

一、护理

直肠癌的危险人群  大肠癌指的是发生在盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠的癌瘤,是一种最常见的恶性肿瘤,在各种恶性肿瘤中排行第三。近年来我国大肠癌的发病呈显著上升趋势,仅上海在20年间发病率就增加了2~3倍。尤其值得注意的是,年轻人患大肠癌的比例在增加。虽然医生们都相信大肠癌的增加与饮食中脂肪含量的增加有关,然而其确切原因仍不清楚。目前,医学界已知的是某些疾病与大肠癌关系密切,患这些疾病的人被称为大肠癌的高危人群。所以,从预防和早期诊断的角度来了解这些疾病和易患人群,是很有好处的。

大肠息肉:息肉是从肠黏膜上长出来的一种赘生物,大小、形状、数目、部位各异。患者中40岁以上的中老年人较多,随着年龄的增加息肉也在增多,依靠结肠镜即可确诊此病。息肉究其来源主要分为腺瘤性和增生(炎症)性两大类。已知腺瘤性息肉,尤其是多发性的和直径大于1厘米的腺瘤性息肉癌变危险性较大,被称为大肠癌的癌前病变,必须摘除干净;即便已经根治了腺瘤性息肉的患者,也要定期复查,以观察是否复发。

溃疡性结肠炎:不是一般说的结肠炎,而是以反复发作的脓血便为主要症状,结肠镜检可见&ldquo;口疮&rdquo;样溃疡的结肠炎。溃疡性结肠炎发生癌变的几率比正常人高5~10倍,特别是未成年时就发病,而且病变一直在活动、病变范围广泛、病程在5年以上的人,癌变危险性更大。值得注意的是,近年来我国溃疡性结肠炎病人明显增多,由此引发的癌症患者也在增多。

  日本血吸虫病:该病流行于我国南方长江以南地区。血吸虫的虫卵长期存在于大肠黏膜中刺激肠黏膜而导致癌变。血吸虫病重灾区与无此病地区相比,大肠癌的检出率要高12.3倍。

  盆腔接受过放射治疗者:子宫、卵巢癌患者常要接受放疗,其直肠癌的发生率比常人高出4倍,尤其是放疗10年后、放疗剂量较大的患者。

  以前患过大肠癌者:约2%~11%的大肠癌患者在治疗了第一个癌灶后又发生第二个原发大肠癌灶(不是复发),这被称为异时多发。所以说,患者不要因已经治疗过就高枕无忧,而要定期复查。以往接受过卵巢癌、乳腺癌手术,或施行过输尿管乙状结肠吻合术的人也是大肠癌的高发人群。

  大肠癌患者的家庭成员:有大肠癌家族史者大肠癌的发生率比无家族史者高3倍,除遗传因素外,可能与相同的饮食习惯有关。

  其他:胆囊切除术后的病人,小肠吻合术后的病人,石棉加工业与纺织业的工人也是高危人群。

 

并发病症

一、并发病症

1、结肠梗阻 是直肠癌的晚期并发症之一,可为突然发生,也可为逐渐发生。多由肿瘤增生阻塞肠腔或肠腔缩窄所致,也可由于肿瘤处发生急性炎症、充血、水肿、出血等所致。

2、肠穿孔 直肠癌并发穿孔有2种情况:穿孔发生在癌肿局部;近侧结肠穿孔,系癌肿梗阻的并发症。穿孔发生后,临床可表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部脓肿形成。弥漫性腹膜炎常伴有中毒性休克,病死率极高。

直肠癌的预后与患者的性别和年龄无关,但与其病程、癌肿浸润范围、分化程度和有无转移则密切相关。

饮食保健

一、饮食

1、直肠癌的食疗方:

1)马齿苋、鸡蛋各50g,或猕猴桃适量。逐日50g,制作成食品常年服用。对直肠癌者有辅助治疗功效。

2)黄花菜30g,木耳15g,血余炭6g。将前两种水煎取汁300ml,冲服血余炭。亦可常服鲜无花果。对直肠癌便下血水者有治疗作用。

3)直肠癌并有明显贫血者,可用黑木耳30g、红枣30枚,做成食品为1日量,逐日食之。

4)燕窝无花果炖兔肉:

兔肉150克、干品燕窝10克、无花果80克做法:1、将干品燕窝用常温水浸泡6~8个小时,燕窝与浸泡水之比例为1:30~1:50;2、将浸泡后发胀的燕窝撕成条状,连同浸泡水一并放入锅内,烹煮至水沸腾转为小火3~5分钟起锅,将燕窝沥干待用,沥出的水勿倒待用;3、无花果洗净切片;4、兔肉洗净切成小块;5、将无花果及兔肉一起放入炖盅内,加开水适量(含燕窝沥出后待用的水),炖盅加盖,文火隔水炖2小时。6、放入沥干煮熟之燕窝,调味即可食用。功效:适应于放疗后体质虚弱,气短,口干者。

5)燕窝雪耳蜜:

干品燕窝10克、雪耳15克、蜜糖15~24克做法:1、将干品燕窝用常温水浸泡6~8个小时,燕窝与浸泡水之比例为1:30~1:50;2、将雪耳用常温水浸泡洗净后置入锅中,加入适量水,文火久煮至稍溶;3、将浸泡后发胀的龙情燕窝撕成条状,连同浸泡水一并放入锅内,烹煮至水沸腾转为小火3~5分钟起锅;4、调入蜜糖15~24克,温服。功效:适用于放疗后出现阴虚血热,口干烦渴者。

2、直肠癌患者吃哪些食物对身体好:

肠癌患者的饮食要多样化,不偏食,不挑食,不要长期食用高脂肪高蛋白的饮食,常吃富含维生素的新鲜蔬菜及防癌食品。如西红柿、深绿色和十字花科蔬菜(芹菜、莞荽、甘蓝、芥菜、萝卜等)、大豆制品、柑橘类水果、麦芽及麦片、葱、蒜、姜、酸奶等。

3、直肠癌患者不宜吃哪些食物:

直肠癌少吃烟熏食品,油炸食品,过于辛辣,刺激性太强,不好消化的食品。 从饮食中摄入的动物脂肪越多,溶解和吸收致癌物质的危险性就越大。 高脂肪饮食可增加肠道内胆汁酸的分泌,后者对肠道粘膜有潜在的刺激和损害。如果长期处在这种刺激和损害中,可能诱发肿瘤细胞的产生,导致大肠癌。

少吃或不吃富含饱和脂肪和胆固醇的食物。包括:猪油、牛油、鸡油、羊油、肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、鸡蛋黄以及棕榈油和椰子油等。

(以上资料仅供参考,详细请咨询医生)

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概述

疾病名称:直肠癌

是否属于医保:医保疾病

传染性:无传染性

挂号的科室:肿瘤科,消化内科

多发人群:40岁以上男性

治疗费用:市三甲医院约(50000-80000元)

治愈率:75%

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