鳞状细胞癌 别名:皮样癌
疾病

疾病简介

鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)简称鳞癌,起源于皮肤表皮及其附属器(毛囊漏斗、皮脂腺导管、末端汗管) 角质形成细胞,好发于头皮、面部、颈和手背等暴露部位。早期即可呈溃疡,又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口,或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。临床可呈菜花状,边缘隆起不规则,底部不平,易出血,常伴感染致恶臭。可有局部浸润及区域淋巴结转移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。

疾病病因

一、病因

自从1775年Percival pott首次报道扫烟囱工人因接触煤烟发生阴囊鳞癌以来,鳞癌的发病机制为人们所注意,许多致病因子均可诱发鳞状细胞癌,主要为紫外线长期照射,其次为放射线损伤、热损伤、致癌化学物质,如砷、多环芳香碳氢化合物、煤焦油、木馏油、石蜡、蒽、烟草焦油、铬酸盐等与鳞癌的发生有密切关系。

1.日光长期暴晒 1948年Blum证明致癌射线是太阳光谱中波长为290~320mm的部分。日光中的紫外线侵害人体,导致细胞内DNA损伤和其修复能力的破坏而致皮肤癌。皮肤内的黑色素可以保护皮肤免受紫外线损伤,这就是白色人种易受紫外线损伤而好发皮肤癌的原因,而他们喜欢日光浴的习惯,也是造成发病率较高的原因之一。地球上空臭氧层变薄,形成臭氧洞,导致过多紫外线照射,可造成皮肤癌患者的增加。

2.放射线过量照射 在慢性皮炎的基础上,如受到过量的放射线照射,亦可使皮肤发生癌变。长期与放射线接触的工作人员,如缺乏保护措施,亦可以诱发皮肤癌症。

3.化学物质刺激 某些化学物质如砷、沥青等可致皮肤鳞癌。与沥青接触的工人皮肤鳞癌的发病数比一般工人高出12倍左右如沥青、煤焦油、石蜡、含有砷剂的化合物等均有致癌性,特别是导致鳞癌。

4.继发于慢性皮肤病变 某些慢性皮肤病,如寻常狼疮、红斑狼疮、黏膜白斑、慢性溃疡或窦道、烧伤瘢痕、射线皮炎、慢性肉芽肿疣状表皮发育不良、慢性骨髓炎、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞癌。

5.人类乳头瘤病毒 人类乳头瘤病毒,特别是16,18,30和33型;免疫抑制、器官移植亦为诱发的重要因素。

6.遗传因素 遗传亦为重要的发病因素,某些遗传性皮肤病如色素性干皮病、白化病等有色人种鳞癌的发病数比白种人发病率高。国内孙绍谦等1956年报道191例皮肤癌,其中,鳞癌占78.5%,而德国Bosenberg 1953年报道133例皮肤癌中鳞癌仅占15%。

着色性干皮病是一种常见的染色体隐性遗传病,可导致青壮年时期即发生皮肤癌。

7.癌前期皮肤病 某些癌前期皮肤病如日光角化病、黏膜白斑、砷角化病、X线和镭射线性皮炎等均易致鳞癌。以及其他慢性皮肤病,如疣状表皮发育不良、慢性溃疡、慢性窦道、慢性骨髓炎、慢性红斑狼疮、寻常狼疮、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞癌。

8.瘢痕 各种创伤性瘢痕,尤其烧伤性瘢痕更易发生鳞癌。

二、发病机制

1.组织病理所见 癌细胞大致有以下三种:

(1)已分化的棘细胞:与正常棘细胞不同,瘤细胞体积较大,呈多边形、短梭形或不规则形,胞浆丰富,有细胞间桥,伊红染色,不均匀。若内含糖原,细胞透明呈空泡状;胞核大小及染色深浅不一,有多核、巨核和较多核分裂象。

(2)角化细胞:单个或簇集成团,癌细胞团块的中央出现角化珠,由同心层状排列(如洋葱状)的角化物质构成。胞核较大、深染,胞浆深红,示嗜酸性,完全或不完全角化。此为鳞状细胞癌的特征性的结构。

(3)未分化或低分化梭形细胞:细胞体积较小胞浆少;胞核深染,细胞间无网状纤维。

上述几种癌细胞常相互混杂,排列成乳头状、巢状、条带状或假腺样结构。

2.鳞癌一般分化较好,高分化的鳞癌约占75%,癌细胞呈乳头状,巢状、条索状或腺样结构,可浸润至真皮层或皮下组织,按癌细胞分化程度分4级:

(1)Ⅰ级:分化成熟的鳞癌,具有细胞间桥和癌珠。癌珠为鳞癌特征性结构,是由同心性排列的角癌细胞组成。

(2)Ⅱ级:以棘细胞为主要成分,并具有明显的异形性,包括癌细胞体增大,核大小不等,染色深浅不一,核分裂多见,癌珠少,且其中央有角化不全。

(3)Ⅲ级:细胞分化差,皮表层大部分细胞排列紊乱,细胞体积增大,核大异形明显,核分裂多见,无癌珠,但有个别细胞呈角化不良,病变在表皮内呈辐射状扩展,浸润真皮较晚。

(4)Ⅳ级:为未分化型,无棘细胞,无细胞间桥和癌珠,癌细小呈梭形,核细长染色深,并有坏死和假腺样结构,少数呈鳞状细胞和角化细胞,可作为诊断依据。

3.Broders分类 根据未分化细胞在癌细胞中所占的百分比,侵袭性鳞状细胞癌分为四级。

(1)Ⅰ级:瘤组织不超过汗腺的水平,未分化细胞<25%,角珠较多。

(2)Ⅱ级:未分化细胞<50%,只有少数角珠,角珠中心角化细胞较少,非典型细胞稍多,癌细胞团界限不清。

(3)Ⅲ级:未分化细胞<75%,无角珠,可见较大的角化不良细胞,胞浆深红、核深染,核分裂象多且不典型;

(4)Ⅳ级:未分化细胞>75%,无角化,肿瘤细胞不典型,无细胞间桥,诊断较困难。

未分化细胞所占比例越大,恶性程度越高,除此之外,侵袭的深度也是估计恶性程度的一个重要因素。在低度恶性的鳞状细胞癌中,罕见癌细胞侵入到汗腺以下的组织。

按Broders分类,鳞状细胞癌大多为分化较高的Ⅰ或Ⅱ级,分化低的Ⅲ或Ⅳ级少见。

症状体征

一、症状

多发于50岁以上的男性,常见于面部、头皮、下唇、手背、前臂、阴部等处。尤其是皮肤与粘膜交界处更易发生。初起为暗红色坚硬的疣样小结节,表面毛细血管扩张,中央有角质物附着,不易剥离,用力剥后可出血。皮损逐渐扩大,形成坚硬的红色斑块,表面有少许鳞屑,边境清楚,向周围浸润,触之较硬,迅速扩大形成溃疡,溃疡向周围及深部侵犯,可深达肌肉与骨骼,损害互相粘连形成坚硬的肿块,不易移动,溃疡基底部为肉红色,有坏死组织,有脓液、臭味,易出血。溃疡边缘隆起外翻,有明显炎症,自觉疼痛。如发生在皮肤与粘膜交界处,固潮湿与摩擦更易出血,发展更快,可形成菜花状,破坏性大,有明显疼痛,易转移,预后不良。

1.临床表现 早期皮损常呈小而硬的淡红色结节,边界不清,表面光滑,但常演变为疣状或乳头瘤状,有时表面有鳞屑。

根据肿瘤发展的快慢,肿瘤中央迟早会发生溃疡,发展迅速的肿瘤直径达到1~2cm大小之前就发生溃疡,溃疡表面呈颗粒状,有坏死组织,易出血,溃疡边缘宽而高起呈菜花状,性质坚硬,伴恶臭。发生于口唇的鳞癌90%发生于下唇,常为单个结节溃疡性皮损,较皮肤鳞癌发展迅速,预后差。一般来讲继发于放射性皮炎、焦油性角化病、瘢痕、溃疡、窦道者,其转移远较日光损伤,如日光性角化病为高;发生于口唇、阴茎、女阴者亦易于转移。

原发性鳞癌少见,早期为一小的丘疹,结节状或呈疣状突起,淡红色,表面粗糙,生长迅速易破溃并向周围浸润,多见于头顶部。继发性鳞癌多见,常在原有头皮的慢性溃疡、瘢痕等损害基础上癌变所致。

2.临床分型 根据临床形态,通常有两型:

(1)菜花样(乳头状)型:初起为浸润性小斑块、小结节或溃疡,继而隆起成乳头状以至菜花样,淡红至暗红色,底宽,质硬,表面可见毛细血管扩张,附以鳞屑和结痂,顶部中心区常有钉刺样角质,若将其强行剥离,底部容易出血。此型多见于面部和四肢。

(2)深在型:初起为淡红色坚硬小结节,表面光滑,有光泽,渐增大,中央呈脐形凹陷,周围有新发结节。结节破溃后,形成火山口样溃疡。边缘坚硬、高起并外翻,溃疡底面高低不平,有污垢坏死组织和恶臭、脓样分泌物,发展较快,向深处浸润,可达肌肉和骨骼。鳞状细胞癌恶性程度很高,很早出现区域性淋巴结转移,但很少血源转移。预后较差。

3.病理分类 根据国际TNM(tumor,lymphnode metastasis)分类,鳞癌可分为:

T 肉眼所见原发病灶

Tis 上皮内癌

T0 初发肿瘤

T1 肿瘤最大直径为2cm以下

T2 肿瘤最大直径为2cm以上,5 cm以下(浸润至真皮浅层)

T3 肿瘤最大直径为5cm以上(浸润至皮肤深层)

T4 肿瘤侵犯其他组织(软骨、肌肉和骨骼)

N 肉眼所见淋巴结转移

N0 未扪及淋巴结

N1 扪及同侧所属淋巴结

N2 扪及两侧淋巴结,同侧淋巴结固定

N3 扪及两侧淋巴结,对侧淋巴结固定

M 有无远处转移

M0 无远处转移

M1 有远处转移

上述分类中,T1~T4处于N0M0者很少引起死亡。反之,处于N1 M1者则预后不良。

本病多见于50岁以上病人,病变部位常原有损伤性瘢痕或溃疡。病变质地较硬,呈结节或斑块,边缘隆起,增长较快。根据临床表现和组织病理可以诊断。

1.病史 40岁以上患者原有皮损史,如烧伤瘢痕、慢性溃疡、角化病和着色性干皮病等。

2.临床特征 偶或外表正常皮肤上发生质地较硬的结节或斑块,边缘似隆起并向四周扩展、增长迅速,应疑为本病。

3.组织病理检查 见真皮内有分化程度不一的鳞状细胞组织。

二、诊断

表皮角化,肿瘤由鳞状上皮细胞团块所组成,不规则地向真皮内浸润,棘细胞呈瘤性增生,呈条索状或巢状细胞团,边缘以基底细胞层,中心部有角化性癌珠,在癌细胞团内有很多分裂象,周围淋巴细胞和浆细胞浸润。

用药治疗

一、西医

避免日光照射,积极治疗原发病。

争取早期手术,对较大肿瘤及分化良好者,首选手术切除,切口要注意广度和深度,手术后照X线,切除标本送病检。

其他疗法如二氧化碳、电烙、液氮冷冻均有效。

1、治疗

早期诊断为治疗成功的关键。治疗应彻底,以免发生转移。可根据肿瘤的大小、组织分化程度、患者年龄和身体状态,选用适当的治疗方案,包括Mohs显微外科、放射疗法、电干燥疗法、光动力疗法、β萝卜素、干扰素和损害内注射氟尿嘧啶、肾上腺素凝胶或博来霉素等。已经转移或晚期患者,可试用顺铂(cisplatin),多柔比星(阿霉素)或博来霉素(bleomycin)治疗。由于鳞状细胞癌有转移性,危及生命,因之治疗必须彻底。治疗方法较多,但在病情允许的情况下,仍以早期手术切除效果较好。

1.手术治疗 头皮鳞癌宜采用一次手术切除。对于病损较小、分化良好的肿瘤应首选手术切除,一期缝合。病损范围较大者,切后应做皮瓣转移或植皮术。切除时至少应包括周围0.5~1.0cm的正常皮肤,应深达皮下脂肪层或筋膜层,原则是尽可能作广泛根治。未侵及颅骨者,作头皮全层切除,已侵犯颅骨者应切除颅骨并扩大到正常颅骨1cm,若已累及板障和内板,则切除范围还应更大些。缺损颅骨范围不大者,一般不作修补。头皮作松解转移皮瓣缝合,缺损较大者作植皮术。切除组织应做病理检查,以明确是否切除干净。如果未发现淋巴结转移,一般不做预防性淋巴结切除。此法能较彻底地一次切除癌肿,创面愈合快。缺点是,对发生在暴露部位或较大的癌肿经切除后,瘢痕常会影响美容和功能。

晚期鳞癌,有较深浸润或已发现有淋巴转移时,除广泛彻底切除局部病灶外,还需作区域性淋巴清扫术。手术前后还应考虑采用全身性化疗,或区域性灌注法化疗。

2.淋巴结清扫 鳞癌手术切除后的选择性区域淋巴结清扫术(ERND)很难决定。如下唇部鳞癌,在扪出有淋巴结组,和未能扪出淋巴结而进行预防性清扫组比较时,二组无显著区别。故此,预防性清扫不是最必需的选择,而应依据患者的年龄、癌的发生部位、浸润程度和癌细胞分化程度作出最佳决策。

3.放射治疗 凡不适宜手术或有手术禁忌者,可选用X线或镭γ线治疗。适用于年老体弱者、手术禁忌证者、发生在瘢痕组织上或血液供给不足部位的癌肿、少结缔组织 (如外耳、手指等) 部位的癌肿,或癌已侵犯软骨或骨骼(如在头皮或耳郭),或转移到淋巴结的癌肿。

(1)X线治疗:根据病灶大小、深浅来决定剂量与疗程,分区治疗比较安全,大多不影响外观和功能。小于2cm并相当浅的病灶可采用2~3周短疗程的接触分区治疗;直径小于5cm而厚度不超过0.5cm的采用中度X线、2~3周或3~5周的长疗程分区治疗;大于以上面积或超过以上厚度的病灶采用深度X线、3~5周的分区疗法。接触治疗用50kV;中度X线治疗用120~140kV;深度X线治疗用160~180kV。分区治疗按以上条件给予2、3、4Gy,少数为5Gy。总剂量为45~60Gy。

(2)镭治疗:同X线治疗。虽较X线治疗操作繁琐,但对某些特殊部位如手背或足部等则有其优越性。

4.药物化疗

(1)局部用药:河南省有以皮癌净为主,中西医综合治疗皮肤癌取得了较好效果的报导。也有外用三氯醋酸、足叶草脂或氟尿嘧啶软膏者,但因其可靠性不易掌握,容易复发。

(2)全身用药:肌肉或静脉注射博来霉素(争光霉素),1次/d,每次15mg,总量为600~900mg。对于已有转移的鳞状细胞癌以顺铂、多柔比星(阿霉素)联合治疗效果最好。全身用药反应较大,故作为辅助治疗。

5.刮除及电干燥术 适用于分化良好、瘤体较小者。治愈率与手术者的经验和技术有关。

6.冷冻治疗 利用液氮等接触皮损,使瘤组织冻融而发生破坏。本法不用麻醉,操作简便,有报告治愈率可达80%以上。但冷冻后皮损处多发生水肿,愈合较慢。

7.激光治疗 适用于小而浅表病灶。利用二氧化碳激光束的高温破坏肿瘤组织,仅用于老年体衰,不能接受手术的患者。

近年来应用激光和血卟啉衍生物相结合来诊断和治疗鳞癌,取得了较好疗效。它是将此种光敏剂(HpD)注入人体后,借助于一定波长的激光去活化光敏剂,使它产生光动力反应,以达到确定肿瘤部位和消灭癌瘤的目的。

8.Mohs外科手术 适用于体积较大,部位较深的皮损。复发率低。本法在国外已较广泛采用,但因费时费力,在我国尚未被普遍采用。

2、预后

与鳞状细胞癌的分化程度、发生部位、病程、治疗方法及患者全身状况有关。如果肿瘤分化较好,并且早期彻底切除,则预后尚好。如果分化不好,或已发生转移,则预后不良。发生于口唇的鳞癌90%发生于下唇,常为单个结节溃疡性皮损,较皮肤鳞癌发展迅速,预后差。

二、中医

1、 中医疗法:局部治疗:未破者可用芙蓉膏,麝香回阳膏外贴。破溃久不敛口者可用紫色疽疮膏加化毒膏等量混匀外用。

1、中医偏方:

1)脾虚型 法宜健脾利湿、软坚化痰。

方药:白术10g、白扁豆10g、怀山药30g、苡仁30g、猪苓15g、僵蚕10g、土茯苓15g、白芥子10g、草河车10g、夏枯草15g、瓜蒌10g、白花蛇舌草15g。大便溏泻加茯苓、党参;有继发感染时加双花炭;肿块坚硬者加牡蛎、丹参;疼痛者加元胡,气虚时加黄芪。亦可用人参健脾丸或散结灵同服。或加服西黄丸,醒消丸。

2)肝郁型 法宜疏肝理气,通经活络,化瘀散结。方用逍遥散加丹参、红花、三棱、莪术,疼痛明显时加元胡,胸闷时加厚朴,发热者加芦根、板蓝根,也可服用逍遥丸,大黄zhe虫丸。或加服西黄丸。

预防和护理

一、预防:

鳞癌为高度恶性肿瘤,预后极差。预防主要是针对可能的诱发病因进行。去除致病因子和诱因是预防本病的关键。平时注意避免过度日晒和紫外线、X线照射,及频繁接触砷、沥青等化学物质。对长期不愈的慢性溃疡或黏膜白斑等要积极治疗并定期检查,有助于防止鳞状细胞癌的发生。

Stem等建议在18岁以后必须经常地应用日光保护因子(如遮光剂)来保护皮肤,这样皮肤癌的发生率可减少28%。可见防晒在防止皮肤癌的发病上占重要地位。在今后环境污染,大气臭氧层破坏,地球表面接受更强烈的日光照晒的情况下预防皮肤癌,防晒霜将起更重要的作用。

一、心理护理

病人可有不同程度的否认期、愤怒期、妥协期、抑郁期和接受期等一系列心理变化,密切观察,给予不同的疏导和心理支持。

二、营养护理

鼓励病人摄取足够的营养,进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食。对食欲较差、进食困难者宜少量多餐、少渣饮食,必要时给予静脉高营养支持。放疗期间忌服辛辣香燥等刺激性食物,如胡椒、葱、蒜、韭菜、羊、鸡等。

三、疼痛护理

注意观察病人疼痛的部位、性质、持续时间和强度,指导病人使用不同的方法控制疼痛,对疼痛难以控制者可根据三级阶梯止痛方案遵医嘱给药。

四、术后护理

注意监测生命体征及病情变化,做好引流管、切口和皮肤护理,预防感染。术后如无禁忌证,可在1~7天后离床活动,即早期离床活动。

并发病症

一、并发病症

随着肿瘤的发展,可能并发软骨、肌肉、骨骼等部位损害,并可转移至淋巴结。

1、感染 溃疡是鳞状细胞癌的主要临床特征,癌前常有慢性溃疡并感染,亦可在癌后并发感染。感染时,坏死组织分解产生恶臭。

2、骨髓炎或骨膜炎 鳞状细胞癌向深部浸润时,可累及下方深部的骨骼组织,发生骨髓炎或骨膜炎。

饮食保健

一、饮食

  多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用。

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概述

疾病名称:鳞状细胞癌

是否属于医保:医保疾病

传染性:无传染性

挂号的科室:肿瘤科,皮肤科

多发人群:无特殊发病群体

治疗费用:不同医院收费标准不一致,市三甲医院约(5000-10000元)

治愈率:65%-75%(上述外科手术治愈率)

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