小肠肿瘤
疾病

疾病简介

小肠肿瘤是指从十二指肠起到到回盲瓣止的小肠肠管所发生的肿瘤,本章叙述的小肠肿瘤仅限于空肠和回肠的肿瘤。小肠占胃肠道全长的75%,其粘膜表面积约占胃肠道表面积的90%以上,但是小肠肿瘤的发生率仅占胃肠道肿瘤的5%左右,小肠恶性肿瘤则更为少见,约占胃肠道恶性肿瘤的1%。原发性小肠肿瘤发生率为全身各部肿瘤的0.2%,占胃肠道肿瘤的3%~6%.小肠肿瘤的确切病因目前尚不清楚。

疾病病因

一、发病原因

小肠肿瘤发病原因目前尚不明确,较为一致的看法有:①小肠腺瘤样息肉、腺癌和某些遗传性家族性息肉病关系密切;②厌氧菌可能在一部分小肠肿瘤中起一定作用;③免疫增生性小肠疾病(immuno proliferative small intestinal disease,IPSID)被认为是淋巴瘤的癌前病变,各方面的证据均提示感染可能在IPSID淋巴瘤的发生发展中起着重要作用;④炎症性肠病具有发展为小肠恶性肿瘤的倾向性;⑤一些疾病如口炎性腹泻、Crohn病、神经纤维瘤病、某些回肠手术后与腺癌的发生有关;另一些疾病如结节性淋巴样增生、AIDS则与非霍奇金淋巴瘤有关;⑥化学性致癌剂如二甲基肼、氧化偶氮甲烷在小肠肿瘤的发生中可能起一定的作用。

二、发病机制

1.病理分类 小肠肿瘤的病理类型较多,国外报道已达35类,国内有人报道为20类。具体可作如下分类。

(1)按分化程度分类:根据肿瘤细胞的分化程度,分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。

①良性肿瘤:A.腺瘤或息肉;B.平滑肌瘤或腺肌瘤;C.纤维瘤;D.脂肪瘤;E.血管瘤;F.神经纤维瘤、神经鞘膜瘤;G.错构瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤、黑色素瘤及其他。

良性肿瘤中最常见的是腺瘤,平滑肌瘤,脂肪瘤,纤维瘤,血管瘤五种肿瘤。国内报道空回肠平滑肌瘤较多占38~54%。

②恶性肿瘤:A.癌(腺癌,乳头状癌,黏液腺癌);B.肉瘤(纤维肉瘤,神经纤维肉瘤,平滑肌肉瘤,网状细胞肉瘤,黏液肉瘤);C.类癌或嗜银细胞瘤;D.霍奇金病;E.恶性血管瘤;F.恶性色素瘤;G.恶性神经鞘膜瘤。

恶性肿瘤中以癌居多,其次为各类肉瘤,肉瘤中以各类恶性淋巴瘤居首位,占35~40%。癌、肉瘤比例为1∶5.5。

(2)按组织来源分类:可分为上皮性肿瘤及非上皮性肿瘤。

2.肿瘤分布 不同的小肠肿瘤在小肠的不同部位分部,似有一定的倾向性。

恶性肿瘤在小肠各段的发生率无差异,良性肿瘤则十二指肠肿瘤的发生率明显低于空、回肠,后两者间无差异。

症状体征

一、症状

小肠肿瘤病人以50岁以下为多,平均在35岁左右。男女性大致相等。小肠肿瘤的常见临床表现如下:

1、腹痛 为常见症状,可因肿瘤表面溃烂、刺激肠管引起肠痉挛所引起,也可因肠梗阻或肠套叠所致。当肿瘤巨大、突入肠腔,可引起肠堵塞;肿瘤侵犯肠壁可引起肠管狭窄、梗阻。这类梗阻较多见于小肠恶性肿瘤。肠套叠多半是小肠良性肿瘤所致。可急性发作,也可反复慢性发作。70%的病例均表现有不同程度的腹痛。早期多因肿瘤引起肠蠕动紊乱或牵拉肠系膜所致,疼痛部位与肿瘤位置相应。一般为脐周隐痛、胀痛、进食后加重,不引起病人重视。若并发生梗阻或穿孔时,腹痛加重,病人常因此就诊。

2、消化道出血 约有1/3~2/3病人因肿瘤表面溃烂而引起出血。多数为隐性出血,表现为大便隐血试验阳性或黑粪,长时间也可产生缺铁性贫血。也可出现间断小量出血,甚至大量便血。最易引起出血的平滑肌瘤和肉瘤、血管瘤和腺瘤,神经纤维瘤。多为长期便潜血阳性导致贫血,偶有便鲜血或大量新鲜血便,甚至发生休克。大量出血时,先伴阵发性腹痛、肠鸣,继之排新鲜血便。肿瘤所在位置及出血量不同,大便可呈咖啡色、棕红色、酱红色至鲜红色,如在回肠末端肿瘤大量出血,则血色鲜红,近端空肠可出现呕血及柏油样便。平滑肌肿瘤、血管瘤和恶性淋巴瘤的出血率高。腔外型平滑肌肿瘤偶可破溃造成腹腔内出血。

3、腹块 由于小肠活动度大、位置又不固定,所以小肠肿瘤在体检时偶可扪到肿块,但有时又扪不到,时有时无。可扪及肿块的多半是体积较大的小肠肉瘤。近半数病例于腹部可触及肿块,空肠肿瘤常在左上腹部可触及肿块,回肠肿瘤的肿块则多在下部腹或右下腹部可触及。肠外生性肿瘤多数体积大,良性肿瘤表面平滑、边界清楚、活动度较大。恶性肿瘤多数边界不清、表面不平滑、硬、动度较小。若肿块时隐时现,出现时伴有腹部阵发性疼痛,在成年人应考虑为肿瘤引起肠套叠。

4、肠梗阻 为肠腔狭窄、堵塞引起,亦可因肠套叠、肠腔受压或肠管扭转所致。其发生与肿瘤生长方式有关,其生长方式有:①向肠腔内生长:小的息肉样肿瘤如小肠腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等,多诱发肠套叠,出现阵发性腹痛、呕吐、腹部触及包块,包块消失后则症状缓解,上述症状反复出现。大的肿瘤常阻塞肠腔,出现慢性不全肠梗阻或急性肠梗阻症状,由于腹胀,腹部肿块往往不易被触及。②沿肠壁浸润生长:引起肠腔环行狭窄,多发生于腺癌,病程进展较快。③向肠壁外生长:此类型肿瘤多在较大时始出现症状,引起小肠折叠、扭转,或肿瘤与大网粘连压迫肠管,或侵犯周围肠管引起肠腔狭窄、梗阻,多见于小肠恶性淋巴瘤。腺癌、淋巴肉瘤较早出现肠梗阻。

临床表现随梗阻部位不同而异。高位小肠梗阻可表现为上腹不适或疼痛、嗳气、恶心呕吐等;低位小肠梗阻可表现为脐周疼痛、痉挛性绞痛、腹胀、呕吐等。检查有腹部膨隆,少数有肠型出现,听诊肠鸣音呈阵发性亢进或气过水声,触诊有部分可触及肿块。

5、肠穿孔 发生于晚期病例,以平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤居多。因肿瘤破溃引起急性穿孔,出现急性腹膜炎症状。若破溃前已被大网膜或周围肠管包裹,穿孔后形成腹腔脓肿,病人先有持续腹痛、腹胀等消化道症状,伴发热腹部痛性肿块,消炎治疗症状稍减轻,但不能完全消退。脓肿穿破至游离腹腔,则出现弥漫性腹膜炎;穿破至邻近肠管发生肠内瘘,出现腹泻、排脓血便后,腹部症状和体征减轻;穿破至膀胱、子宫,出现小肠膀胱瘘和小肠子宫瘘的症状。

4、全身症状 除肿瘤反复出血导致贫血外,小肠恶性肿瘤尚可引起消瘦,乏力等全身症状。

多数小肠肿瘤病人,不论良性恶性,因腹痛和黑便或便血来诊。如初步诊查排除了常见的病因,或全面检查仍未能作出诊断,应考虑到有小肠肿瘤的可能而作进一步检查。

首先先作肠道X线检查。如疑十二指肠病变可作低张十二指肠造影。空回肠钡剂检查较为困难,因为小肠内容物向运行较快;又小肠冗长,在腹腔内迂迥使影象前后重迭,难以辨别。如肿瘤较大向腔内突出,可见充盈缺损;如肿瘤浸润肠壁范围较广或引起肠套叠,可看到近端小肠扩张和钡剂受阻、狭窄、杯影等;有时可看到粘膜破坏等。当肿瘤较小且未造成狭窄、梗阻时,传统的小肠钡剂检查法难以发现病变,近年来小肠灌钡法似有一定帮助。完全性或接近完全梗阻者,不可作钡剂检查,以免促使完全梗阻。

有消化道出血,出血量估计每分钟超过3~5ml者,可作选择性腹腔和肠系膜上动脉造影,以对出血病灶定位。

疑为十二指肠肿瘤时,除十二指肠低张造影外,可作十二指肠镜检查,直接了解病变部位、大小、形态,并作活组织检查。虽然现在已有小肠镜问世,但尚未得到推广应用。

腹部CT检查能显示小肠肿瘤的大致部位、大小和与肠壁的关系,以及有无肝转移及腹主动脉前和肝门淋巴结肿大等。但当肿瘤较小,直径在1.5cm以下时往往难以发现。

不少小肠肿瘤过以上种种检查仍未能明确诊断,必要时可考虑剖腹探查。甚至有多次手术才明确诊断者,可见小肠肿瘤诊断的困难。

小肠肿瘤术前正确诊断率仅为21%~53%,正确诊断率低的原因:①缺少特征性症状,近段空肠、十二指肠肿瘤引起的腹痛、出血与溃疡病、慢性胃炎等的症状相似,回肠末端肿瘤引起的腹痛常易被误诊为阑尾炎、肠结核或妇科疾病;②为急腹症的症状、体征掩盖,多数病人在发生并发症时始就诊,术前不能全面收集资料和详细检查;③无理想的检查方法;④医师对本病尚无足够认识,对病人早期症状未予以重视,致延误诊断。Maglinte的资料表明,小肠肿瘤病人由于医师未提出恰当检查方法,平均延误诊断长达8.2个月。因此,对下述症状和体征应提高警惕:①不明原因的脐周或右下腹痛,进食后加重,呕吐、排便后上述症状缓解;②成人肠套叠;③间歇柏油便、便血或腹泻,纤维胃镜或结肠镜未见异常;④不明原因的肠梗阻。行辅助检查可帮助明确诊断。

用药治疗

一、西医

1、治疗

小肠良性肿瘤可引起出血、套叠等併发症,且无组织学检查,难以肯定其性质,所以均应外科手术切除。较小肿瘤可连同周围肠壁作局部切除,多数需作局部肠切除,对端吻合。

小肠恶性肿瘤手术需对病变肠段及区域淋巴结作较广泛的切除吻合。如为十二指肠恶性肿瘤则多数需作十二指肠胰头切除。

如小肠肿瘤局部固定无法切除,可作旁路手术以解除或预防梗阻。

小肠恶性肿瘤早期诊断较难,切除率约为40%。切除术后5年生存率为平滑肌肉瘤约40%,淋巴瘤约35%,腺癌约20%。

除淋巴瘤外,放射治疗和化学疗法均少效果。

诊断一旦确立,应早期手术切除。

1.术中探查 小的肿瘤或出血已停止的肠管病变,在开腹后有时仍难以发现,且小肠肿瘤偶为多发性,病灶大小不一,容易遗漏较小的病灶,故术中必须全面细致探查。探查方法有触摸法、透照法、术中内镜检查和肠系膜血管内亚甲蓝注入等几种方法,可联合应用。

自十二指肠悬韧带开始向远侧仔细触摸肠壁直至回盲部。触摸时要触知肠壁有无增厚、结节,肠腔内有无肿物,尤其良性肿瘤质多较柔软,易遗漏。对异常的肠壁行透照检查,即术者提起可疑肠段,强光源置于对侧,照射肠管,病变肠壁透光差。将病变肠段再仔细触摸,若仍未发现病灶,而术前检查已确定出血来自小肠,则应行术中内镜检查。内镜可经口或经空肠近端造口插入,内镜医师在外科医师配合下将小肠镜向前推进,同时观察肠壁黏膜的改变;外科医师借助内镜光源对肠壁透照,观察肠壁有无局限增厚和肿块,两者配合能提高病灶的检出率。

术前行紧急选择性肠系膜上动脉造影的消化道大出血病例,造影完毕宜留置导管,术中经导管注入亚甲蓝1ml,蓝染的肠段则为病灶部位,但仍需结合探查和肠壁透照判定,以免因留置的导管移动位置,导致误诊。

疑为恶性肿瘤时,术中应常规探查肝脏和腹主动脉旁淋巴结。

2.小肠良性肿瘤的治疗 手术切除病灶是唯一有效的治疗方法,可预防因肿瘤引起的肠套叠、肠梗阻等并发症。根据肿瘤大小和在肠壁的位置确定切除范围。肿瘤小、带蒂、位于系膜对侧者,可行肠壁楔形切除,或切开肠壁,切除肿瘤,横行缝合肠壁切口。肿瘤较大或位于肠壁系膜缘,可行肠段切除。距回盲瓣5cm以上的回肠良性肿瘤,可保留回盲瓣;不足5cm者作回盲部切除。肠套叠如无明显粘连,复位后肠管亦无血循环障碍,按上述原则处理。如套叠肠段粘连严重,不宜勉强复位,应将套叠肠段连同肿瘤一并切除。肿瘤较大,有坏死或合并溃疡,该区肠系膜淋巴结肿大,难与恶性肿瘤鉴别者,按恶性肿瘤处理。

3.小肠恶性肿瘤的治疗 以手术切除为主,切除范围应包括肿瘤两侧各20cm的肠管,清扫区域淋巴结。位于距回盲瓣20cm以内的回肠恶性肿瘤,行右半侧结肠切除,以利于清除该区引流淋巴结。对腹腔内转移的病例,只要病灶可切除,病人全身情况允许,仍应切除原发灶。复发的病例,亦不应轻易放弃切除的机会。

4.其他 放疗、化疗对小肠恶性淋巴瘤有较好疗效,对其他恶性肿瘤则疗效不肯定。一般状况差的病例,手术前、后应行营养支持,纠正水、电解质失衡,对提高病人耐受手术能力和机体免疫功能,减少术后并发症,降低手术死亡率有重要意义。

2、预后

小肠良性肿瘤除少数死于肿瘤并发症外,绝大多数手术效果好。小肠恶性肿瘤预后较差。腺癌预后最差,肉瘤、恶性淋巴瘤次之。腺癌5年生存率约为20%,恶性淋巴瘤约35%,平滑肌肉瘤达40%。有报道小肠恶性淋巴瘤切除术后加用放疗或化疗,生存率可达50%。

二、中医

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预防和护理

一、预防:

本病无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。

一、护理

小肠恶性肿瘤手术需对病变肠段及区域淋巴结作较广泛的切除吻合。如为十二指肠恶性肿瘤则多数需作十二指肠胰头切除。

  如小肠肿瘤局部固定无法切除,可作旁路手术以解除或预防梗阻。

  小肠恶性肿瘤早期诊断较难,切除率约为40%。切除术后5年生存率为平滑肌肉瘤约40%,淋巴瘤约35%,腺癌约20%。

  除淋巴瘤外,放射治疗和化学疗法均少效果。

并发病症

一、并发病症

小肠肿瘤多因并发症表现而就诊,常见有:

1、肠梗阻 1/3的病人可发生肠梗阻。一般为慢性不完全性肠梗阻,呕吐及腹胀不十分显著。其特点是肠梗阻可反复发作及自行缓解。

2、肠穿孔与腹膜炎 发生率为8.4%~18.3%。部分是在肠梗阻的基础上发生的,其他病例则因肿瘤侵犯肠壁发生溃疡、坏死、感染而致肠穿孔,急性穿孔引起弥漫性腹膜炎,死亡率极高。慢性穿孔可发生肠袢间粘连、炎性包块、脓肿及肠瘘。

3、消化道出血与贫血 发生率为18.1%~27.9%,常见于黏膜下肿瘤。出血原因主要是由于肿瘤表面糜烂、溃疡、坏死所致。如长期的隐性出血,病人发生贫血。

饮食保健

一、饮食

1、烈性酒、辛辣、燥热、刺激性食物,对肛门有刺激作用,一定不能吃。

2、高脂肪饮食及低纤维食物。

3、尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物。

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概述

疾病名称:小肠肿瘤

是否属于医保:医保疾病

传染性:该病不具备传染性

挂号的科室:肿瘤科,肛肠外科

多发人群:所有人群

治疗费用:市三甲医院约(40000 —— 60000元)

治愈率:0

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