膀胱移行细胞癌
疾病

疾病简介

膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统最常见的肿瘤,占男性肿瘤的6%,死亡率的2.5%,病因尚不完全清楚,但与环境、吸烟及遗传因素有关,许多学者对P53基因对膀胱癌生物学行为的影响十分关注,在国外已成为常规检查项目。膀胱肿瘤高发年龄为40岁以上,表浅的乳头状肿瘤约占80%,30%为多发肿瘤。分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。移行上皮细胞癌(traitional cell carcinoma)占94%,其次为腺癌(adenocarcinoma)和鳞癌(squamous cell carcinoma)。

疾病病因

一、发病原因

膀胱肿瘤的发病有两个方面:内在的遗传因素和外在的环境因素,肿瘤发病是复杂的多种因素作用的结果。

1.遗传易感性 世界各国膀胱癌的发病率相差可达10倍之多,西欧和北美最高,东欧和一些亚洲国家比较低。有趣的是英国、澳大利亚、新西兰人的遗传学相似,膀胱肿瘤发病率也相似。埃及血吸虫引起膀胱癌在埃及占全部癌的18%。台湾地区移行细胞癌可能与周围血管“黑脚病”有关。膀胱肿瘤和性别年龄关系密切。发病率男性比女性高2~10倍;60岁以后发病率高,可能因为环境的致癌因素要等待比较长的时间。膀胱癌很少在40岁以前发病,而年轻人膀胱癌常为分化良好的乳头状移行细胞癌,治疗后也很少复发。

2.危险因素 膀胱癌与环境、职业、吸烟、感染、慢性炎症、结石、异物、盆腔照射、细胞毒化疗药物等有关。现认为25%~27%膀胱癌与职业有关,有1/2男性,1/3女性与吸烟有关。

染料纺织工业的产业工人膀胱肿瘤发病率较高,现已公认2-萘胺、1-萘胺、联苯胺、4-硝基双联苯为化学工业致癌物。这些物质经肝脏代谢,还原为α-氨基萘酸,作用于尿路上皮而引起职业性膀胱癌,由于尿液在膀胱中滞留最长,因而泌尿系肿瘤中膀胱癌发病率最高。

吸烟发生膀胱癌相对危险性为2~10,且与吸烟量有关。膀胱癌中约1/3有长期吸烟史。吸烟致癌可能因香烟内许多化学致癌质有关。吸烟者尿中色氨酸代谢产物增加50%,吸烟停止后,色氨酸代谢水平可回复正常,已证实色氨酸代谢产物有潜在致癌性。

膀胱感染所致膀胱肿瘤是鳞癌,多于移行细胞癌。埃及血吸虫病、结石、膀胱憩室所致慢性膀胱炎常导致鳞癌,80%截瘫病人膀胱有鳞状上皮化生,5%发生鳞癌。尿潴留也可能是膀胱癌的病因。

某些药物可引起尿路上皮性肿瘤,目前已肯定止痛药非那西汀,由于与苯胺有相同的化学结构,用量过大,可引起肾盂,膀胱移行细胞癌;另外环磷酰胺也可增加膀胱癌发病的危险性,对肿瘤病人和非肿瘤病人如系统性红斑狼疮,类风湿关节炎等可使膀胱癌发生机会增加9倍。

子宫颈癌大剂量骨盆部位放射治疗使膀胱癌发生机会增加到4倍,与放射量和照射时间有关。

3.生物学特点 对膀胱癌生物学行为的研究表明膀胱癌的发生是一个多阶段过程,包含了多种基因突变,这些突变又可被分为早期和晚期。早期突变导致了尿路上皮细胞的初始转化。而晚期突变则使恶化的细胞具有浸润性和转移性。膀胱癌基因突变的认定已经有了很大的进展,但没有一种(几种)染色体或基因的改变是所有膀胱肿瘤都具有的,而且各种不同的遗传因素,突变似乎可以导致同样的肿瘤形态的表现,这说明了致癌因素及其作用的DNA靶目标的多样性。迄今尚未发现对膀胱癌发生具有决定性影响的突变,但是,不能因此而否认各种突变在肿瘤发生发展中所起的重要作用,有人假说:膀胱癌的发生有两种途径,其一为不死的干细胞的转化,再一种为病毒感染后基底层细胞转变为不死。这两种途径都包括由浅表性到浸润性最后出现转移的发展过程,在不同的发展阶段有不同的基因突变在起作用。在第1种途径中9q染色体的缺失使干细胞转化为浅表性癌,P53和Rb抑癌基因失活及H-ras的激活使病变进一步发展。第2种途径中最初的变化为病毒性致癌因素使P53和Rb抑癌基因失活,随后其他基因突变导致肿瘤的发生和发展。在癌基因及抑癌基因的研究同时,肿瘤专家们开始关注癌细胞表面向细胞核内信息传递过程,试图揭示肿瘤的发生发展。

二、发病机制

正常膀胱尿路上皮为移行上皮,约3~7层厚。正常上皮细胞表面有大的伞状细胞覆盖其下层的一些小细胞,表面的伞状细胞常为双核或多核。细胞的大小和形状随膀胱的扩张程度而发生变化。在深部黏膜,细胞为圆形、椭圆形、长形或柱状,包埋在纤维基底膜上,这种结构使细胞之间可以滑动。当尿路移行上皮对炎症、慢性刺激或致癌物发生反应时,可发生增生性变化(增生和化生)。

90%以上的膀胱癌为移行细胞癌,其生长表现为多样性,包括乳头状,无蒂浸润,结节状以及上皮内生长。它具有较大的间变潜能;因此,移行细胞癌可含有梭状细胞、鳞状上皮细胞和腺上皮细胞成分。1/3膀胱癌可出现上述成分。移行细胞癌好发于膀胱三角区基底部和侧壁。但膀胱任何部位均可发生移行细胞癌。大约70%膀胱癌为乳头状,10%为结节状,20%为混合型。根据肿瘤细胞分化程度肿瘤分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅰ级癌指瘤细胞分化良好,移行上皮层次多于7层,细胞呈轻度间变和多形性,核胞质比例增大,从基底到表层细胞的成熟轻度紊乱,有丝分裂像偶见。Ⅱ级癌的瘤细胞从基底层到表层的成熟高度紊乱,极向丧失,核胞质比例明显增大伴核多形性,核仁粗大,有丝分裂像较常见。Ⅲ级癌为低分化型,核多形性显著,有丝分裂像多见,瘤细胞与正常移行上皮几乎无相似之处。

1.肿瘤的扩散 膀胱癌的扩散途径包括肿瘤在原发部位直接浸润蔓延,或经淋巴、血行及种植转移到其他部位。

(1)直接扩散:膀胱癌浸润性生长可穿透整个膀胱壁,延伸到膀胱周围脂肪,与盆壁粘连形成固定肿块,或蔓延到顶部腹膜,也可直接扩散至邻近器官。

(2)淋巴结转移及血行转移:膀胱癌淋巴结转移较为常见,多为盆腔淋巴结转移(78%),其中闭孔淋巴结最常见占74%,其次为髂外淋巴结占65%,髂总淋巴结20%,膀胱旁淋巴结少见占16%。远处转移多见于晚期膀胱癌,常见转移部位是肝(38%)、肺(36%)、骨(27%)、肾上腺(21%)、结直肠(13%)等。

2.种植性转移 可发生在开放手术术后的腹壁切口,经尿道切除术后损伤的膀胱颈、前列腺以及尿道,但极为罕见。

3.TNM分期

膀胱肿瘤TNM分期:

Tx:原发肿瘤无法评估。

To:未发现原发肿瘤。

Tls:原发癌。

Ta:乳头状瘤,非浸润性乳头状癌。

T1:肿瘤侵犯黏膜下层(固有层)。

T2:肿瘤侵犯浅肌层。

T3a:肿瘤侵犯深肌层。

T3b:肿瘤侵犯膀胱周围脂肪。

T4:肿瘤侵犯邻近器官,如前列腺/子宫/阴道/盆腔或腹壁。

Nx:对淋巴结转移无法作出估计。

N0:未发现淋巴结转移。

N1:单个淋巴结转移,直径<2cm。

N2:单个或多个淋巴结转移,直径2~5cm。

N3:单个或多个淋巴结转移,直径>5cm。

Mx:远处转移无法作出估计。

M0:未发现远处转移。

M1:远处转移。

症状体征

一、症状

膀胱癌的主要症状为血尿,几乎所有病人均有血尿发生,其中约85%为第一症状,大多数为肉眼血尿,但镜下血尿常出现于肉眼血尿之前,病变之早期,Carson等(1979)对200例镜下血尿病人进一步检查,结果发现22例为膀胱癌,占11%;初期未发现病因的38例随访监视2年,6例发现病变。

肉眼血尿的特点为无痛性,多为全程血尿,也可表现为排尿初期或终末血尿,呈现间歇性发生,也可持续存在,间隔时间由数天至数月不等,一般早期间隔时间较长,随病情发展逐渐缩短间隔期,血尿的程度依出血量多少,表现为洗肉水样,伴有不规则或片状血块,甚至大量血块充满膀胱,一般肿瘤的大小与血尿程度呈正比,出血严重者可发生失血性贫血,也有肿瘤不大,反复出血而引起贫血者。

膀胱刺激症状,即尿频,尿急,尿痛,为膀胱癌的另一主要症状,约占膀胱癌起始症状的10%左右,癌肿损害膀胱防御感染的功能,而且癌肿类似膀胱内异物,妨碍感染消除,故40%的膀胱癌伴有尿路感染,广泛原位癌或浸润癌可首先出现明显的膀胱刺激症状,甚至发生急迫性尿失禁,耻骨上区,阴茎及会阴部疼痛,癌肿位于膀胱颈部或浸润颈部,癌组织大块坏死脱落或巨大癌肿使膀胱容量缩小或伴有结石等均可引起膀胱刺激症状,凡有膀胱刺激症状或排出过“腐肉”的膀胱癌,多属晚期或浸润性,预后不良。

膀胱颈部或累及颈部及前列腺的癌肿,颈部附近带蒂癌肿及大块坏死脱落的癌组织,均可阻塞颈口而出现排尿困难,晚期发生下肢水肿,盆腔肿块,咳嗽,胸痛等转移症状及消瘦,贫血等恶病质症。

二、诊断

临床多以间歇性、无痛性、肉眼全程血尿就诊,实验室检查、影像学及膀胱镜检查加活检是确诊的最主要方法。

用药治疗

一、西医

1、治疗

膀胱肿瘤生物学特性差异很大,治疗的方法也很多,但基本治疗方法仍为手术,放疗、化疗和免疫治疗等居辅助地位。原则上表浅膀胱肿瘤行保留膀胱的手术,浸润性癌行全膀胱切除加尿流改道或原位新膀胱手术。

1.表浅性膀胱肿瘤的治疗 主要是指Ta期~T1期的膀胱癌。日前对表浅性膀胱癌的治疗意见基本一致,即尽可能地经尿道将肉眼所能看到的肿瘤切干净,然后再辅以膀胱内灌注治疗。浅表性膀胱癌很少需行膀胱全切术,除非有弥漫的、无法切除的乳头状肿瘤或对腔内治疗无效的原位癌。

(1)经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT):大多数浅表性膀胱癌患者可通过TURBT得到有效的治疗。首先切除肿瘤的表浅部分,并将标本取出送病理检查。接着切除深层部分的组织,并将切除的组织送病检。这样可完整地切除肿瘤并为确定肿瘤的分级、分期提供有价值的资料。侵犯输尿管管口的肿瘤应同时行管口切除,但肿瘤切除后不要电灼创面,防止管口狭窄。膀胱憩室内的肿瘤不宜行经尿道膀胱肿瘤电切术。

(2)经尿道膀胱肿瘤激光切除:激光具有方向性强、光度高、单色性好和相干性好的基本特性,对膀胱癌的治疗有良好效果。激光器的种类很多,有固体激光器、气体激光器等,其中以掺钕-钇铝石榴石激光Nd∶YAG激光器应用最广,效果最好。通过光导纤维,经膀胱镜将激光引入膀胱内,在直视下对癌肿进行治疗。这种治疗为非接触性,治疗深度一致并能控制,创伤轻、并发症少。特殊的优点是:①激光照射的同时阻塞淋巴管,可避免癌肿扩散;②为非接触性,避免或减少活的癌细胞释放;③操作简便、安全、出血少、复发率低。

(3)光动力学治疗(PDT):光动力学治疗又名光敏治疗,其原理是光敏剂、光和氧对细胞有毒性作用。将与癌组织亲和力很强的光敏剂注入机体内,待其聚集结合,借助于光将其激活,产生细胞内毒性,使癌细胞失活。目前常用的光敏剂为血卟啉及其衍生物HPD。HPD的一般剂量为2.5~5mg/kg体重,静脉注射后48~72h激光照射。一般用氩离子激光为光源,由石英导光纤维导入。主要适宜于原位癌和浅表性膀胱癌及癌前黏膜病变的治疗。对原位癌和浅表性膀胱癌的治疗效果分别在90%以上及达到95%。此法具有对癌组织选择性高、对正常组织无损伤、全身反应轻等优点,可以多次重复治疗。光动力学治疗的副作用为HPD及其衍生物少量皮肤吸收产生皮肤光敏反应,受光线照射后出现轻度水肿、色素沉着等。预防的主要措施为避光至少1周。部分病人可有尿频、尿急和膀胱容量缩小。近几年来,利用5-氨基果糖酸(ALA)作为一种新的光敏物质,克服了HPD的缺点,具有荧光强、没有过敏反应、无需避光的优点。

(4)膀胱部分切除:膀胱部分切除术是一个相对比较简单的手术。在不具备腔内泌尿外科手术器械的医院,膀胱部分切除术是治疗膀胱肿瘤的主要方法。只要在手术中能彻底切除病变的组织,并尽量减少肿瘤组织脱落并污染伤口的可能性,疗效是比较确切的。

(5)膀胱灌注化疗:膀胱灌注化疗即将一定剂量的某一种或几种化疗药物注入膀胱内并保留一段时间以达到治疗或预防肿瘤复发的方法。此法具有以下优点:①抗癌药物可以在膀胱内较长时间高浓度直接作用于肿瘤;②可以杀灭膀胱内术后残余的肿瘤细胞,防止肿瘤细胞种植,降低复发的可能;③可以减少全身用药的毒副作用;④可以保留膀胱,不仅生活方便,且可保留性功能。理想的膀胱灌注化疗药物应有直接抗恶性移行细胞作用,无特殊药物作用时相对全身毒性小。可供选择的药物有羟喜树碱6~12mg、丝裂霉素(丝裂霉素C) 40mg、多柔比星40mg、米托蒽醌12mg、顺铂40mg、吡柔比星40mg溶于40~60ml生理盐水,每周灌注1次,2个月后改为每月1次,持续1~2年。

(6)经膀胱免疫治疗:①冻干卡介苗(卡介苗)(Bacillus Calmette-Guerin,BCG):冻干卡介苗是牛型结核分枝杆菌的减毒菌株,经膀胱灌注冻干卡介苗是目前预防肿瘤复发效果最好的手段。此外,冻干卡介苗还可用于治疗原位癌。其方法是冻干卡介苗 120~150mg,稀释于50ml生理盐水中,每周1次,6次后改为每月1次,持续1~2年。②干扰素(IFN):IFN有抗增殖和免疫刺激特性,被广泛用作抗肿瘤药。IFN可对1/3的原位癌有效,一项前瞻性研究表明,应用重组IFN 100×107u,每周1次,共12次;接着每月1次,共1年,完全缓解率为43%。③阿地白介素(白细胞介素-2)(IL-2):IL-2的作用是促进T淋巴细胞增殖,从而导致杀伤T淋巴细胞的增殖和分化,活化天然杀伤细胞NK细胞,诱导淋巴因子激活杀伤细胞LAK细胞及肿瘤浸润淋巴细胞TIL细胞产生,并促进外周血淋巴细胞产生多种淋巴因子,在免疫调节中起重要作用。膀胱内灌注常用剂量为3500U,每周1次,共6次;以后每月1次,共1年。

(7)膀胱镜复查及尿路造影检查:表浅膀胱癌患者术后随诊检查包括:最初2年内,每3个月行1次膀胱镜检查;随后2年内,每6个月1次;接着每年1次。每1年或2年行1次排泄性尿路造影检查。

2.浸润性膀胱癌的治疗 近年来对浸润性膀胱癌的治疗有了很大的进步,由单一的手术治疗发展为外科手术、化疗、放疗、生物治疗等综合治疗,治疗效果也有较大提高,但是外科手术仍为最重要的治疗手段。如为局限病灶,可行膀胱部分切除术,否则应考虑膀胱全切除术同时加尿流改道或原位新膀胱术,必要时尚需配合放疗和化疗。

(1)膀胱部分切除术:适应证有单个局限性癌、距膀胱颈部3cm以上、TUR不易切除部位的肿瘤、憩室内癌。术前应行膀胱镜下黏膜活检以确定在膀胱的其他部位以及前列腺部尿道没有肿瘤及原位癌存在,切除范围应包括肿瘤周围2cm的膀胱黏膜。如肿瘤靠近输尿管口,应行输尿管再植术。

(2)膀胱全切除术:①适应证:多发膀胱癌、位于膀胱颈部及三角区的较大浸润性癌、肿瘤无明显边界者、反复复发的膀胱癌、肿瘤体积大行部分切除后膀胱容量过小者。②膀胱全切除术配合术前放射治疗:放疗可杀死肿瘤细胞,避免术中全身和局部扩散,从而提高手术生存率。③膀胱全切除术配合术前动脉化疗:术前髂内动脉化疗及栓塞,但会造成粘连,增加膀胱切除时的难度。

(3)根治性膀胱全切除术:男性包括膀胱、前列腺、精囊、周围脂肪组织及覆盖的腹膜;女性包括膀胱、尿道及周围脂肪组织,常同时切除子宫、输卵管、卵巢和部分阴道前壁。

(4)保留勃起神经的根治性膀胱全切除术:Walsh于1987年首先报道了一种保留勃起神经的改良膀胱前列腺切除术,可使大部分患者术后保留勃起功能。其手术要点为在处理前列腺侧韧带时,紧贴精囊和输精管横断膀胱动脉和膀胱蒂,以避免损伤血管神经束的头端部分。

(5)放射治疗:在膀胱癌手术根治困难或病人拒绝手术时可采用,可使病人保留排尿功能和性功能。

(6)化疗:对已有转移的膀胱癌以化疗为主。现阶段认为比较有效的药物为顺铂、多柔比星、甲氨蝶呤、长春碱、氟尿嘧啶等。

2、预后

预后决定于肿瘤细胞类型、病理分期、分级及患者本身的免疫力。Ta、T1

期移行上皮癌细胞分化Ⅰ级者,5年生存率80%以上;T1期细胞分化Ⅱ、Ⅲ级者5年生存率40%,但保留膀胱者半数有复发。膀胱部分切除术:T2期5年生存率45%,T3期23%。膀胱全切除术:T2及T3期5年生存率16%~48%。根治性全膀胱切除术T2、T3期5年生存率明显提高,可达30%~70%,T4期不做治疗均在1年内死亡,放射治疗后有5年生存率达6%~10%的报告。随着化疗和手术技术的改进,膀胱癌的复发率明显降低,长期存活率也不断提高。术后膀胱灌注的药物很多,近来认为手术后近期应选用强抗癌药物灌注(如吡柔比星)来杀死残存的肿瘤细胞;长期灌注可用阿霉素等大分子抗癌药物或免疫刺激剂(冻干卡介苗)来提高局部组织的免疫力以预防复发。但有些学者甚至建议无须长期膀胱灌注。现今又提出了肿瘤休眠疗法(tumor dormancy therapy),即通过阻断肿瘤血管生成以阻断癌细胞营养补充的途径,抑制肿瘤细胞的增殖,导致肿瘤的最终消退。由于血管内皮生长因子(VEGF)是血管生成的关键因子,现可通过注射VEGF单克隆抗体来有效抑制肿瘤生长,使其转变为静止期。另外苏拉明可以与VEGF结合,从而抑制VEGF诱导的血管内皮细胞增殖与迁移。术后膀胱镜及尿脱落细胞检查十分重要。应注意避免诱发膀胱癌的危险因素,如联苯胺、染料、吸烟,并积极治疗腺性膀胱炎、膀胱结石、尿潴留等。

预防和护理

一、预防

1、一级预防 建立良好的生活习惯,戒烟,保持健康心理状态。大力加强环境、劳动卫生立法、监督和管理,加强可能接触染料、橡胶塑料等工业的人应定期检查并采取一定的监护措施,服用维生素B6期望能阻断色氨酸异常代谢。对慢性膀胱炎、黏膜白斑、结石、埃及血吸虫病应积极治疗。

2、二级预防 普查可以较早期发现膀胱癌,一般做简便的尿常规和尿脱落细胞学检查。血尿是膀胱癌第1个和最常见的临床表现,往往呈无痛性间歇性,应进一步行尿细胞学、膀胱镜检查和X线拍片。一经确诊,应尽快行手术治疗,根据肿瘤位置、大小、数目、浸润深度可采用经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除、全膀胱切除等。膀胱内热盐水加压灌注治疗浅表膀胱肿瘤有一定疗效,肿瘤受缺血和热的双重作用从而坏死脱落。放疗可以和手术治疗同时使用或单独用于手术禁忌者。化疗一般用膀胱内灌注化疗药,主要目的是预防肿瘤术后复发,膀胱内灌注冻干卡介苗(卡介苗)治疗膀胱原位癌有效。并可用于术后预防复发。表浅膀胱肿瘤采用激光治疗或激光血卟啉衍生物光敏治疗有一定疗效。手术治疗后为预防复发,应定期复查膀胱镜,每3个月1次维持2年,半年1次再维持2年,然后1年1次维持终生,为排除上尿路之尿路上皮肿瘤,必要时行静脉肾盂造影。

3、三级预防 晚期膀胱癌已不能耐受全膀胱切除术则采用单纯性输尿管乙状结肠移植术,病人情况差,肾功能不全难以耐受肠道的尿流改道或重建手术时可进行输尿管皮肤造瘘术。晚期病人出现疼痛,恶病质时可给予对症,支持治疗。

一、护理

  注意保持充足的睡眠,避免过度劳累,注意劳逸结合,注意生活的规律性。

  鼓励患者树立战胜疾病的信心,调动病人的主观积极性,保持乐观精神,避免紧张情绪。

并发病症

一、并发病症

  癌肿累及输尿管口,则可出现肾区胀痛、肾输尿管积水、感染、肾功能损害。

饮食保健

一、饮食

  合理饮食,饮食宜清淡,忌辛辣刺激性食物。

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概述

疾病名称:膀胱移行细胞癌

是否属于医保:医保疾病

传染性:该病不具备传染性

挂号的科室:泌尿外科,肿瘤科

多发人群:60岁以上老年人

治疗费用:市三甲医院约(20000 —— 30000元)

治愈率:10%

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